Valore dello screening tomografico per il cancro polmonare
Il cancro al polmone, il cui collegamento al fumo è ormai un dato accertato, rappresenta, invero, nel mondo la più grande causa di morte per neoplasia. A tale proposito, il NLST (National Lung Screening Trial) ha dimostrato che negli accaniti fumatori anziani la mortalità per questa malattia era di ben sette volte inferiore con l'uso di tre anni di annuale screening a basse dosi di tomografia computerizzata spirale che con l'uso della radiografia del torace. Inoltre, il PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial) ha anche riportato che, tra i circa 30.000 partecipanti con caratteristiche di base simili a quelle del NLST, la mortalità per il cancro ai polmoni non differiva in modo significativo tra chi era sottoposto a screening mediante la radiografia torace e quelli che ricevevano le cure tradizionali.
In linnea con quanto enunciato, Timothy R. Church dell’University of Minnesota e collaboratori hanno riportato lo screening, la diagnosi, i limitati risultati del trattamento della prima serie dei controlli del NLST (N Engl J Med 2013;368:1980-91)
Dall'agosto 2002 ad aprile 2004, gli Autori hanno, così, arruolato da trentatré centri degli Stati Uniti partecipanti asintomatici dai cinquantacinque ai settantaquattro anni di età con una storia di dedizione al fumo di almeno trenta pacchetti in un anno. I 53.439 iscritti erano assegnati in modo casuale a sottoporsi a screening annuale per tre anni e in particolare 26.715 con l'uso di una TC a basso dosaggio e 26.724 di radiografia del torace. I noduli o gli altri reperti sospetti erano classificati come risultati positivi. Il 98,5%, pari a 26.309 partecipanti del primo gruppo, e il 97,4%, pari a 26.035 del secondo, si sottoponevano allo screening e un totale di 7.191, pari al 27,3%, contro 2.387, pari al 9,2% rispettivamente, dimostravano un risultato positivo di screening. Inoltre, nei due gruppi 6.369, pari al 90,4%, e 2.176, pari al 92,7%, ricevevano almeno una procedura diagnostica di follow-up, tra cui imaging in 5.717 (81.1%) e in 2.010 (85,6%) e chirurgia in 297 (4,2%) e 121 (5,2%) rispettivamente. Il cancro al polmone era, comunque, diagnosticato in 292 partecipanti (1.1%) nel gruppo a basso dosaggio di CT, contro i 190 (0,7%) del gruppo con radiografia (fase I in 158 vs 70 partecipanti e stadio IIB-IV in 120 vs 112). La sensibilità e la specificità erano 93,8% e 73,4% per la TC a basso dosaggio e 73,5% e il 91,3% per la radiografia del torace, rispettivamente.
In conclusione, i risultati iniziali NLST dello screening erano già coerenti con la letteratura esistente nei riguardi della TC a basso dosaggio e la radiografia del torace, suggerendo una riduzione della mortalità per tumore del polmone nei centri di screening con personale esperto in TC del torace.
Per loro conto Black WC del Dartmouth-Hitchcock medical center di Lebanon, New Hampshire hanno esaminato il rapporto costo-efficacia dello screening con TC a basso dosaggio nel NLST (N Engl J Med. 2014 Nov 6;371 (19):1793-802).
Il NLST (National Lung Screening Trial), studio condotto su oltre 50.000 adulti asintomatici tra i cinquantacinque e i settantaquattro anni, aveva permesso di rilevare, come precedentemente riportato, una riduzione del 16% della mortalità per cancro polmonare e una riduzione del 6,7% della mortalità per tutte le cause. Gli Autori nella loro analisi stimavano gli anni di vita media e i QALY (quality-adjusted life-years), unità di misura che combina durata e qualità di vita, i costi per persona e gli ICERs (incremental cost-effectiveness ratios) per tre strategie alternative:
- non screening,
- screening con la radiografia,
- screening con TC a basso dosaggio.
Le stime di anni di vita si basavano sul numero delle morti osservate verificatesi durante il processo e sulla sopravvivenza prevista delle persone ancora in vita alla sua fine. Gli adeguamenti della qualità erano ricavati da un sottogruppo di partecipanti selezionati per completare i sondaggi della qualità della vita. I costi erano basati sui tassi di utilizzo e sui rimborsi sanitari. Gli Autori eseguivano anche analisi dei sottogruppi definiti in base all’età, al sesso, alla storia di abitudine al fumo e al rischio di cancro ai polmoni, compiendo analisi di sensitività sulla base delle diverse ipotesi.
Rispetto alla strategia del non screening, il programma di diagnosi precoce con TC a basso dosaggio costava un supplemento di 1.631 dollari a persona (intervallo di confidenza [IC]95%: 1.557 a 1.709) e forniva un ulteriore 0,0316 di anni di vita a persona (IC 95%: 0,0154-0,0478) e uno 0,0201 QALY per persona (IC 95%: 0088-,0314). Le ICER corrispondenti erano 52 mila dollari per anno di vita guadagnato (IC 95%= 34.000 a 106.000) e $ 81.000 per QALY guadagnato (IC 95%= 52.000 a 186.000). Tuttavia, gli ICER variavano ampiamente nei sottogruppi e nelle analisi di sensibilità.
In conclusione, gli Autori affermavano che il rapporto costo-efficacia migliore si rilevava nelle donne più che negli uomini e tra i gruppi a rischio di cancro al polmone più alto rispetto a quelli con il più basso. Peraltro, la diagnosi precoce permetteva risultati di costo-beneficio buoni anche nei fumatori correnti rispetto agli ex e negli adulti rispetto ai giovani. Tutto ciò era verosimilmente dovuto al rischio di cancro al polmone più alto nei fumatori e negli anziani. Negli uomini, in effetti, il costo per ogni QALY guadagnato era di 147.000 dollari, mentre nelle donne 46.000. Inoltre, nel gruppo di età dai cinquantacinque e cinquantanove anni ogni QALY corrispondeva a 152.000 dollari, dai sessanta ai sessantaquattro 48.000, dai sessantacinque e sessantanove 54.000 e dai settanta e i settantaquattro anni 117.000.
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