NOTIZIARIO Settembre 2012 N°8
"ESERCIZIO E SALUTE ANCHE MENTALE "
A cura di:
Giuseppe Di Lascio §
Susanna Di Lascio***
Con la collaborazione di:
I mutamenti cognitivi legati all’invecchiamento
L'invecchiamento demografico della società moderna sta comportando da qualche tempo un mutevole cambiamento del quadro nosografico mondiale con crescenti necessità di essenziali priorità di prevenzione strategica sulla salute. La demenza, in particolare, ha visto di continuo aumentare il numero degli individui da essa colpiti, rendendo sempre più tassative le raccomandazioni di uno stile di vita con una ricca gamma di attività cognitive, atte a stimolare il fisico e la mente. Tutto ciò anche se i meccanismi neurobiologici alla base della protezione non siano stati ancora del tutto chiariti. In effetti, sarebbero evocabili, a tale proposito, tre classi di processi: una di arricchimento ambientale, l’altra di stimolazione cognitiva fisica e sociale, la terza di compensazione. Peraltro, è abbastanza accertato che negli anziani con più anni d’istruzione o di storia lavorativa complessa le manifestazioni di un particolare livello dei sintomi clinici comparirebbero in caso di un maggior grado di danno neuropatologico. A tale proposito, conviene anche ricordare, come dato ormai acquisito, che durante il processo dell’apprendimento il cervello dimostra un’enorme capacità di rapido ed efficace adattamento alle continue esigenze e alle nuove esperienze. Ciò si riflette in adattamenti strutturali neuroanatomici, altrettanto importanti quanto i modelli neurali di reclutamento. Peraltro, la neuroplasticità strutturale e quella funzionale possono essere considerate due processi con un’interazione reciproca, secondo cui ogni modificazione morfologica si accompagnerebbe vicendevolmente a una funzionale.
Resta di fatto che numerosi studi hanno evidenziato i mutamenti cognitivi legati all’invecchiamento, anche documentando in età avanzata le caratteristiche individuali associate a una maggiore funzione cognitiva. Il declino cognitivo correlato all’età, peraltro, è sempre stato principalmente attestato con la ridotta capacità dell’elaborazione e dell’intelligenza fluida, definita da Cattell come proprietà di percepire le indipendenti relazioni di una precedente pratica specifica o come istruzione in merito a esse. L’intelligenza fluida comporta, infatti, la capacità di pensare e di ragionare astrattamente e di risolvere i problemi. Quest’abilità, considerata indipendente dall’apprendimento, dall’esperienza e dall'istruzione, comprende, ad esempio, il risolvere i puzzle o il venire a capo delle strategie del problem-solving. Essa, peraltro, presenta un’accelerazione di calo nel quinto e sesto decennio di vita. Nonostante queste diminuzioni, l'evidenza suggerisce, comunque, che le misure sullo stato cognitivo possono rimanere stabili, o addirittura migliorare, con l'età e che possono incontrarsi grandi variabilità individuali nei termini dell’invecchiamento cognitivo di successo. Ne deriva che associare inevitabilmente il declino cognitivo all'età non è corretto poiché vi sono crescenti evidenze su diversi fattori e / o attività di stile di vita capaci, lungo tutto l'arco della vita, di modificarne il decorso. In effetti, i fattori di stile di vita stanno sempre più guadagnando il valore di un importante supporto per l’invecchiamento, come variabili modificabili capaci di ritardare l'espressione della patologia cerebrale. Compensano, difatti, attraverso i meccanismi neurali i deficit della progressiva riserva funzionale. Nella tarda età sono state, quindi, considerate molte influenze ambientali positive sullo stato cognitivo e sulla plasticità del cervello, comprese le attività fisiche e ricreative, quelle didattiche e professionali, il bilinguismo e gli alti livelli di esperienza e competenza nelle occupazioni professionali o di svago. Dati sperimentali sugli animali, ma anche clinici sull’uomo, hanno, peraltro, suggerito che l'apprendimento permanente può contribuire alla vitalità cognitiva fino all’età avanzata, aumentando la complessità sinaptica e la neurogenesi. In altre parole, rimanendo impegnati in attività intellettualmente stimolanti può servire alla protezione e al mantenimento delle funzioni cognitive e del cervello. Attività cognitivamente stimolanti, come il giocare a bridge o rifinire un puzzle o addestrarsi nei cruciverba e in giochi simili, come pure mantenere un alto livello d’istruzione e di lavoro, si associano nell’anziano anche avanzato a un migliore funzionamento cognitivo. Risulta, però, difficile stabilire il termine di quest’azione positiva e, soprattutto, quanto sia relativa all’individuo di per sé. Tuttavia, per quanto riguarda i diversi approcci metodologici di studio della neuroplasticità, vige, sulla base delle caratteristiche metodologiche spaziali e temporali, una differenziazione pratica. A tale proposito, i recenti studi nel campo della formazione delle abilità di apprendimento motorio indicano che gli indotti adattamenti strutturali e funzionali si verificano per tutta la durata della vita. Peraltro, in tale campo, in rapporto alla decisa focalizzazione degli studi sugli adulti giovani o di età superiore ai sessantacinque anni, bisogna affermare una mancanza di attenzione verso il gruppo di adulti di mezza età con la consequenziale scarsità di conoscenze sulle differenze in tutta la durata della vita, correlate all'età sia in ordine all'entità sia al modello degli adattamenti indotti dalla formazione.
Evidenze conclusive chiarirebbero, d’altra parte, che il cervello, indipendentemente dall'età e in particolare durante le prime fasi di apprendimento delle abilità, si basa sul coinvolgimento di una rete ampiamente distribuita, tra cui le aree motorie corticali e sub-corticali, il cervelletto e le aree prefrontali. Con il perfezionamento delle abilità, il coinvolgimento di queste regioni neuronali cambierebbe. Ad esempio, gli studi longitudinali di breve durata con una formazione di diversi giorni indicherebbero nelle fasi iniziali della formazione un aumento di attivazione a lento sviluppo. Al contrario, le persone on esperienza professionale tenderebbero di solito a mostrare piccole risposte dinamiche all'interno del sistema sensitivo-motorio, rispetto ai novizi che svolgono lo stesso compito. Questo effetto di competenza è considerato una riflessione di una maggiore efficienza e, di conseguenza, di minori costi neurali nelle reti neurali che controllano i movimenti praticati e le competenze. Inoltre, quando un movimento è ben appreso, o addirittura automatizzato, è necessario un minor controllo cognitivo, vale a dire nei termini di riduzione delle domande attentive. Comunque, non vi sono finora studi conclusivi che indichino il momento di passaggio effettivo da un maggiore a un minore impegno neurale.
La maggior parte degli studi in materia di apprendimento motorio ha registrato la risposta neurale ai vari tipi di movimento delle dita. Ciò perché sono correlati al paradigma sperimentale e perché di facile esecuzione entro i confini dello scanner MR, ma anche perché non si associano agli artefatti dei movimenti di grandi dimensioni. Per lo studio dei movimenti più complessi, che includono diverse articolazioni e muscoli o parti del corpo diverse, un approccio alternativo ha utilizzato il metodo dell’immaginazione motoria. Le reti neuronali, associate con l'immagine di un particolare movimento da una prospettiva in prima persona, sono sorprendentemente simili a quelle associate con i movimenti che vengono eseguiti apertamente. Diversi studi hanno fornito una forte evidenza che gli adattamenti indotti dalla formazione si verificano in entrambi i tipi di protocolli di allenamento, cioè sia in quello mentalmente immaginato e sia in quello materialmente eseguito. Peraltro, presumibilmente oltre al tipo, alcune altre caratteristiche, sia della formazione eseguita apertamente sia di quella da immagini mentali, hanno influenza sul grado per il miglioramento delle prestazioni e delle relative modificazioni neurali. Nel dominio della motricità i precedenti studi longitudinali di formazione nei soggetti sani di controllo applicavano rigorosamente situazioni sperimentali di formazione con il mantenimento più costante possibile dei parametri di allenamento, come la durata giornaliera, quella complessiva della formazione, il programma di addestramento, le strategie e altro. Solo pochi studi hanno finora confrontato i parametri differenti dell’allenamento nei termini d’impatto sulla plasticità neurale, mentre non ci sono studi longitudinali sugli effetti neurali di una formazione effettuata in un ambiente esterno, in situazioni sperimentali di laboratorio, come durante il tempo libero. Dato che la partecipazione nell’attività ricreativa influenza il processo d’invecchiamento del cervello e il rischio di sviluppare la demenza, sarebbe presumibilmente importante estendere la ricerca, concentrandosi sulla formazione che si approssima alla reale situazione di vita con la consequenziale maggiore validità ecologica.
Lo stile di vita protegge contro la demenza
Il CFAS (Cognitive Function and Ageing Study) è un ampio e ben documentato studio multicentrico longitudinale sulla funzione cognitiva di un numero consistente di anziani del Regno Unito. È iniziato nel tardo 1980 e con le informazioni raccolte ha permesso di ottenere dati sulla depressione e sulla disabilità fisica della popolazione anziana e anche di acquisire informazioni sull’aspettativa di una sana vita attiva.
Michael J. Valenzuela dell’University of Cambridge e collaboratori, proprio sulla base del legame tra stile di vita cognitivo attivo e diminuito rischio di demenza, hanno esaminato i 13.004 partecipanti dello studio CFAS di età superiore ai sessantacinque anni e seguiti per quattordici (BIOL PSYCHIATRY 2012;71:783–791).
Nello studio 1 è stato calcolato un CLS (Cognitive Lifestyle Score) su tutte le funzioni cognitive con definizione in classi degli anziani in base al loro punteggio: basso, medio e alto. Entro l’agosto 2004, 329 casi con i dati CLS erano venuti all’autopsia ed erano valutati nel registro della malattia di Alzheimer.
Lo studio 2 ha definito, invece, l’istologia quantitativa più dettagliata dell'ippocampo e dell'area di Brodmann 9 in settantadue individui ad alta e bassa CLS.
I gruppi CLS non differivano nelle diverse misure neuropatologiche dalla malattia di Alzheimer. Pur tuttavia, dopo aggiustamento per i rilevanti fattori medici di rischio vascolare, gli uomini con CLS alto, cioè con uno stile cognitivo di vita attivo, dimostravano una riduzione dell'80% del rischio relativo per la malattia cerebromicrovascolare e per le profonde lesioni associate della sostanza bianca e una riduzione relativa del 70% del rischio d’infarti lacunari, rispetto a quelli con CLS basso. Invece, le donne con alto CLS avevano un maggiore peso del cervello, ma non meno frequenti malattie cerebrovascolari, rispetto a quelle con basso CLS. Peraltro, l’alto CLS al momento della morte si associava a una riduzione dell'80% del rischio di demenza negli uomini, ma non nelle donne. Inoltre, in un sottocampione di settantadue individui il CLS alto non dimostrava protezione contro la perdita neuronale dell'ippocampo. Tuttavia, dopo aggiustamento per gli altri fattori di rischio, il CLS alto in entrambi i sessi si associava con una maggiore densità neuronale e con una striscia corticale più spessa nella zona di Brodmann 9.
Inoltre, nella zona di Brodmann 9 degli individui cognitivamente attivi si dimostrava una significativa maggiore densità neuronale e un correlato aumento di spessore corticale. In conclusione, secondo gli Autori, una vita attiva cognitiva sarebbe corrisposta a una maggiore protezione dalle malattie cerebrovascolari negli uomini, senza alcuna prova di modificare, però, la neuroprotezione ippocampale o la malattia di Alzheimer. Negli uomini e nelle donne lo stile di vita cognitivo avrebbe modificato, peraltro, i mutamenti neurotrofici nel lobo prefrontale, in linea con un processo di compensazione. Pertanto, una vita cognitiva con attività complessa svolgerebbe, secondo i dati del lavoro svolto dagli Autori, un ruolo protettivo contro la demenza attraverso molteplici percorsi biologici.
Sedentarietà, come importante fattore di rischio per la salute
La vita sedentaria, soprattutto condotta nel mondo industrializzato, ha assunto proporzioni epidemiche con gravi conseguenze sulla salute. Al contrario, nella popolazione generale l'attività fisica rappresenta a tutt’oggi uno dei più importanti fattori che possono modificare il rischio di mortalità e di morbilità cronica. Negli adulti di mezza età l'effetto benefico dell’attività fisica sulla salute e, quindi, sulla longevità e sui rischi specifici delle malattie, quali la cardiopatia ischemica, l'ictus e il cancro, è oggetto di studio sin dalla metà de secolo scorso. Pur tuttavia, negli anziani è corrisposto un minore carico d’interesse. Comunque, per questi ultimi vi sono ormai evidenze che indicano come l'attività fisica si correli a una maggiore durata della vita, a più elevati livelli di salute funzionale, a un minor rischio di cadute, a una migliore funzione cognitiva e a una maggiore integrazione sociale.
La ricerca ha anche dimostrato che gli interventi di esercizio fisico, non solo nei centri adeguatamente strutturati ma anche nel proprio domicilio, modificando lo stile di vita, possono migliorare negli adulti più anziani le prestazioni funzionali e l’idoneità fisica. Bisogna, pur tuttavia, ammettere che i centri strutturati che si basano su programmi interventistici razionalizzati, hanno, invero, il vantaggio che la quantità e la qualità della formazione può essere controllata e sorvegliata. In pratica però, il loro costo limita le possibilità del loro accesso a tutti. Oltre a ciò, diversi soggetti più anziani possono sperimentare barriere di partecipazione, come la mancanza di affinità culturale o la difficoltà dei mezzi di trasporto. Sullo stile di vita, quindi, sono raccomandati diversi interventi a domicilio che possono adeguatamente superare ogni difficoltà. Peraltro, questi provvedimenti portano le persone a imparare e a integrare il normale svolgimento della loro vita quotidiana con un’adeguata attività fisica secondo una continuità di azione che diventa parte integrante della propria espressione comportamentale. Gli uomini, invero, sono stati studiati più ampiamente rispetto alle donne e le fasce di età più giovani in maniera superiore a quelle più anziane. Rimane, però, da chiedersi fino a che punto l’attività fisica possa riscuotere un effetto indipendente sulla longevità in entrambi i sessi e in tutte le età, di là dai riconosciuti fattori di rischio come l’ipertensione arteriosa, il profilo lipidico e l’obesità. Per altro verso poi, per quanto riguarda l'associazione inversa tra attività fisica e morte per qualsiasi causa, alcuni studi hanno anche dimostrato un rapporto in grandezza simile a quello dell’ipertensione, dell’ipercolesterolemia e del fumo, considerati isolatamente. Tuttavia, l'importanza relativa dei diversi fattori di rischio può variare tra i vari gruppi d’età.
A tale proposito il report 2010 dell’OMS riporta che l'inattività fisica è presente nel 31% della popolazione mondiale e con il 6% è il quarto fattore di rischio principale per tutti i decessi. Segue, difatti, all’ipertensione (13%), all’uso del tabacco (9%) e all’alterato equilibrio glucidico (6%). Il sovrappeso e l’obesità sono, invece, responsabili del 5%.
Sedentarietà in progressione epidemica nella civiltà globalizzata
Preoccupante è il rilievo dell’aumento dei livelli d’inattività fisica in molti paesi del mondo con le consequenziali principali implicazioni per la salute generale delle persone e la crescita di prevalenza delle malattie non trasmissibili, come quelle cardiovascolari, il diabete e il cancro, ma anche degli altri fattori come l’ipertensione e il sovrappeso. L'inattività fisica è stimata, peraltro, causa principale del cancro al seno e del colon in circa il 21-25% dei casi, del diabete nel 27% e con circa il 30% della malattia ischemica cardiaca. Nel 2008, peraltro, circa 460.000 donne del mondo sono morte per cancro al seno, mentre circa 610.000 maschi e femmine sono deceduti per il cancro del colon-retto. E le malattie non trasmissibili rappresentano oggi quasi la metà del carico totale mondiale di malattia. Si stima attualmente, difatti, che sei morti su dieci sono attribuibili alle condizioni croniche.
D’altro canto, vi sono oramai evidenze che la partecipazione a una regolare attività fisica riduce il rischio della malattia coronarica, dell’ictus, del diabete, dell’ipertensione, del cancro del colon e del seno e della depressione. Inoltre, l'attività fisica, quale fattore determinante per il dispendio energetico, è, peraltro, fondamentale per il bilancio calorico e il controllo del peso.
A tale proposito, in tutta Europa e anche in Italia gli organi competenti suggeriscono insistentemente il vantaggio sulla salute derivato dall'attività fisica. Una vita attiva è in ogni modo una forma di esistenza che integra l'attività fisica nella routine quotidiana con l'obiettivo costante di dedicare almeno mezz'ora di attività il giorno, che può variare notevolmente d’intensità in rapporto alle capacità individuali secondo l'importo dello sforzo fatto. L’attività in genere deve essere almeno di moderata intensità e deve determinare un aumento del battito cardiaco, una sensazione di calore e un respiro un po’ breve. In tal caso, rispetto al livello di riposo, aumenta il metabolismo da tre a sei volte, corrispondenti a 3-6 equivalenti metabolici (MET).
Per la maggior parte delle persone inattive i tre MET sono equivalenti a un cammino veloce, mentre per quelle più attive e in forma il cammino veloce o il jogging lento costituiscono l’attività fisica di moderata intensità. L’intensità vigorosa dell'attività fisica, dal suo canto, porta le persone a sudare e ad ansimare e si esprime durante uno sport o un esercizio fisico, come il calcio o la boxe. La vigorosa intensità fisica aumenta il metabolismo di almeno sei volte il suo livello di riposo (6 MET).
Vita in città e rischio cardiometabolico
La rapida urbanizzazione della società globalizzata rappresenta, invero, un fattore chiave nell’epidemia delle malattie croniche non trasmissibili, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Anche se tale condizione non è stata precisamente studiata, già il semplice confronto tra le popolazioni rurali e quelle urbane suggerisce il più alto livello dei fattori di rischio cardiometabolico nelle seconde. Si attendono, peraltro, da nuovi studi più precise informazioni sulle modalità con cui tali rischi tendono a evolversi nel tempo per poter quantificare la velocità con cui i rischi cardiometabolici maturano con il passaggio a un ambiente urbano. Una migliore comprensione in tale campo avrebbe la facoltà di migliorare la conoscenza della storia naturale della transizione epidemiologica, permettendo di avanzare raccomandazioni utili alle popolazioni ad alto rischio con opportunità per il controllo delle malattie.
Sanjay Kinra della London School of Hygiene and Tropical Medicine e collaboratori hanno raccolto dati dell’Indian Migration Study su coppie di fratelli e loro coniugi, gli uni operai migranti in quattro città dell'India e gli altri non migranti rurali. Hanno, quindi, esaminato l’associazione tra i livelli dei fattori di rischio cardiometabolico e gli anni di vita urbana, ipotizzando che gli stessi aumentassero in modo lineare con tassi molto simili con il tempo trascorso nell’ambiente urbano (Am J Epidemiol. 2011;174(2):154–164). Hanno, inoltre, ipotizzato che età, stato civile, struttura familiare, occupazione e posizione socio-economica dei migranti non avessero particolare importanza per le possibili variazioni. Gli Autori hanno, così, ottenuto dati su 4.221 partecipanti, nel 39% donne di età media di quarantuno anni nel periodo 2005-2007. I risultati ottenuti suggerivano che il grasso corporeo aumentava rapidamente già nei primi tempi di trasferimento nell’ambiente urbano, mentre gli altri fattori di rischio cardiometabolico tendevano a evolvere gradualmente.
La pratica sportiva in Europa e in Italia
Lo sport è in grado di fornire una miriade benefici fisici, psicologici, e anche sociologici. Soprattutto per i bambini rappresenta un divertimento per cui dà impulso a star bene con se stessi e a trascorrere lieti il tempo con i loro amici. Più in particolare, la partecipazione sportiva determina cambiamenti misurabili. Gli effetti migliorativi maggiori si ottengono, di fatto, sulla composizione corporea, sulla forza e funzione muscolare, sull’abilità neuromotoria, sulla salute delle ossa e su quella cardiovascolare. Anche la sensibilità all'insulina e i profili lipidici ematici si ottimizzano.
Purtroppo, si deve costatare che a tutto oggi in tutto il mondo non è radicata una sana cultura dello sport per tutte le età, sesso e condizioni socio-economiche. Esso è piuttosto divenuto un business, un settore. Bisogna anche riconoscere che i genitori, gli insegnanti, gli amministratori e gli stessi enti non diffondono e non alimentano la cultura dello sport come divertimento e soprattutto salute.
Certamente in tal modo è evidente che vengano trascurati i benefici fisici, fisiologici e sociologici dell’essere in forma con lo sport e l'esercizio e non solo sul piano fisico ma anche su quello mentale. Eppure è manifesto l’allarme sanitario che dovrebbe scattare per allontanare il sovrappeso, l'obesità, la sindrome metabolica e il prediabete e altre malattie non trasmissibili, sempre più incalzanti con tendenza epidemica in tutto il mondo.
Peraltro, bisogna sempre tenere a mente che la sedentarietà, senza raggiungere i requisiti minimi di attività fisica il giorno, equivale a condanna di morte non solo fisica ma anche intellettuale.
I principali risultati ottenuti da un questionario sullo sport dei cittadini dell’UE dall’Eurobarometro del marzo 2010, sono stati che:
- il 40% delle persone pratica sport almeno una volta la settimana,
- una netta maggioranza, il 65%, pratica una qualche forma di esercizio fisico almeno una volta la settimana, ma il 34% solo raramente o mai,
- in generale gli uomini seguono più sport ludici rispetto alle donne ma con disparità, particolarmente marcata, tra i 15-24 anni,
- l’entità dello sport tende a diminuire con l'età, ma il 22% degli ultrasettantenni continua a praticarlo,
- i cittadini del nord e dei Paesi Bassi, in generale, sono più fisicamente attivi, mentre quelli dei paesi del Mediterraneo e dei dodici nuovi membri tendono a praticare l’esercizio fisico meno della media,
- mentre l'attività fisica si svolge attraverso l’UE in una vasta gamma d’impostazioni formali, due terzi degli intervistati non sono iscritti in società o centri sportivi,
- il motivo più comune per cui si esercita l’attività è di migliorare la salute e in secondo luogo quello di migliorare la forma fisica, il riposo e il divertimento,
- una mancanza di tempo è di gran lunga il più comune dei motivi per cui non si pratica esercizio,
- tre quarti degli intervistati concorda sul fatto di avere possibilità per essere fisicamente attivi nella loro area, ma tale dato scende al 56% per quanto riguarda i dodici nuovi Stati membri,
- una parte significativa degli europei, il 7%, si dichiara disponibile per progetti sportivi locali.
Per quanto più riguarda gli italiani, i dati dall’indagine Multiscopo Istat rivelano che nel 2006 il 30,2% di essi praticava sport con continuità o saltuariamente, un altro 28,4% solo attività fisica, mentre il restante 41%g era del tutto sedentario. In particolare, circa 17.170.000 persone dichiaravano di praticare uno o più sport, il 20,1% con continuità e il 10,1% saltuariamente, mentre 16.120.000 svolgevano un’attività fisica, come passeggiare per almeno 2 km, nuotare, andare in bicicletta o altro. I sedentari ammontavano a oltre 23.300.000. I dati, peraltro, non erano gran che mutati nel 2009. Continuava a risultare, difatti, che la pratica sportiva interessava il 31,1 per cento dei cittadini dai tre anni e oltre con l’1,5% che praticava uno o più sport con continuità e il 9,6% in modo saltuario. Coloro che non praticavano sport, ma comunque svolgevano qualche attività fisica, come fare passeggiare per almeno due chilometri, nuotare, andare in bicicletta o altro, erano il 27,7% e i sedentari il 40,6%, per il 44,8% donne e per il 36,1% uomini.
Sulla base di questi dati, occorrerebbe, quindi, promuovere una maggiore sensibilizzazione sulle proprietà dell’attività fisica, soprattutto nei meriti del mantenimento della salute e della prevenzione delle malattie croniche, rimuovendo le incertezze e il disinteresse che si rilevano ancora nei meriti.
Sport ed esercizio fisico per il benessere delle nazioni
Khan KM della Norwegian School of Sport Sciences, Oslo e collaboratori hanno pubblicato una revisione critica della letteratura sul ruolo della partecipazione ad attività sportive per migliorare lo stato di salute generale della popolazione, ribadendo l’importanza dei medici per la sua promozione (Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):59-64). Gli Autori hanno, così, verificato che i dati auto-riportati sui tassi di partecipazione allo sport variavano in base al paese. Ad esempio, nel Regno Unito circa il 40% di uomini e donne di età compresa tra sedici anni o oltre partecipavano ad almeno uno sport ogni settimana. Pur tuttavia, pur nell’esiguità dei dati per valutare le tendenze per la partecipazione allo sport, non si rilevavano tra gli adulti prove di cambiamento negli ultimi dieci anni. Comunque, studi di coorte di grandi dimensioni suggerivano che tale partecipazione si associava a una riduzione del 20-40% di tutte le cause di mortalità, rispetto alla non attività. Favoriva anche il miglioramento dell’evoluzione delle malattie cardiovascolari, diabete, obesità, osteoporosi, con benefici anche nelle relazioni sociali. Studi clinici randomizzati e di crossover suggerivano, inoltre, che lo sport di gioco si associava a specifici benefici per la salute. Di certo, pur adottando programmi di formazione neuromuscolare, alcuni sport conducevano a un rischio relativamente elevato di lesioni. Importante era il rilievo che i medici, attraverso brevi interventi che promuovevano l'attività fisica, rivestivano un ruolo determinante nell’influenzare positivamente un gran numero di pazienti e che per alcuni pazienti fisicamente inattivi l'incoraggiamento verso la partecipazione allo sport si qualificava come terapia efficace basata sulle evidenze. Gli Autori concludevano, quindi, che l’esercizio potrebbe anche essere considerato come un quinto segno vitale da registrare nell’anamnesi e nelle cartelle cliniche dei pazienti.
Bevande sportive e aumento del peso negli adolescenti
Nel corso degli ultimi trenta anni si è registrato un aumento considerevole nel consumo globale di bevande zuccherate che, come riportato dagli scienziati del The Yale Rudd Center for Food Policy and Obesity, hanno rappresentato nel mese di ottobre 2011 la fonte di calorie al primo posto nella dieta degli adolescenti americani. Peraltro, già precedenti studi avevano dimostrato un’associazione addirittura esplosiva tra il consumo di questi alimenti con l'obesità e alcune malattie croniche, come il diabete.
Qibin Qi dell’Harvard School of Public Health e collaboratori nell’ipotesi che un elevato apporto di bevande zuccherate avrebbe potuto influenzare l'associazione tra la predisposizione genetica e l’adiposità hanno analizzato
l'interazione tra predisposizione genetica e assunzione di bevande zuccherate in relazione all’indice di massa corporea (IMC) e al rischio di obesità in 6.934 donne del NHS (Nurses Health Study), in 4.423 uomini del HPFS (Health Professionals Follow-up Study) e anche in una coorte di replica di studio in 21.740 donne del WGHS (Women's Genome Health Study). Il punteggio della predisposizione genetica è stato calcolato in conformità a trentadue IMC-loci associati. L'assunzione di bevande zuccherate è stata esaminata in modo prospettico sull’IMC (NEJM September 21, 2012 (10.1056/NEJMoa1203039).
Nelle coorti NHS e HPFS l'associazione genetica con l’indice di massa corporea era più forte tra i partecipanti con una maggiore assunzione di bevande zuccherate rispetto a quelli con minore assunzione. Nelle coorti combinate gli aumenti IMC per incremento di dieci alleli di rischio erano 1,00 per una dose minore di una porzione il mese, 1,12 per 1-4 porzioni il mese, 1,38 per 2-6 porzioni la settimana e 1,78 per una porzione o più il giorno (p <0.001 per interazione). Per le stesse categorie di assunzione il rischio relativo di obesità per incremento di dieci alleli di rischio era 1,19 (intervallo di confidenza del 95% [IC], 0,90-1,59), 1,67 (IC 95%, 1,28-2,16), 1,58 (95% IC, 1,01-2,47) e 5,06 (95% IC, 1.66 a 15,5) (p = 0.02 per interazione). Nella coorte WGHS, l'aumento dell’IMC per ogni incremento di dieci alleli di rischio risultava 1.39, 1.64, 1.90, e 2.53 tra le quattro categorie di assunzione (P = 0.001 per interazione). Il rischio relativo per l'obesità era 1,40 (IC 95% , 1,19-1,64), 1,50 (95% IC, 1,16-1,93), 1,54 (95% IC, 1,21-1,94) e 3.16 (95% IC, 2,03-4,92), rispettivamente (p = 0.007 per interazione).
In conclusione, lo studio avrebbe dimostrato, secondo gli Autori, che l'associazione genetica con l’adiposità sembrerebbe essere più pronunciata con una maggiore assunzione di bevande zuccherate. Il gruppo ad alto consumo presentava, difatti, due volte la predisposizione genetica all’elevato IMC, rispetto a quelli del gruppo a bassissimo consumo.
Alison Field dell’Harvard Medical School in Boston e collaboratori, dal loro canto, hanno presentato uno studio alla riunione scientifica annuale Obesity September 21 2012 su quasi 11.000 figli delle partecipanti al Nurses Health Study II, dai nove a quindici anni. Gli Autori riscontravano che le bevande sportive, spesso con calorie superiori a quanto indicato dalle etichette, avevano un rapporto con l'aumento di peso degli adolescenti ancora più forte delle bibite zuccherate.
Le linee guida americane sull’attività fisica per gli anziani
A tale proposito, è bene riportare in sintesi le linee guida americane del 2008 sull’attività fisica per gli anziani:
- Tutti gli adulti dovrebbero evitare l’inattività. Anche la scarsa attività fisica è meglio che niente per la salute.
- Per sostanziali benefici si dovrebbero spendere almeno due ore e trenta minuti a settimana di moderata intensità, o un’ora e quindici minuti a settimana d’intensa attività aerobica fisica o di una combinazione equivalente di attività moderata e vigorosa intensità aerobica. L'attività aerobica deve essere eseguita in episodi di almeno dieci minuti e preferibilmente per tutta la settimana.
- Per ulteriori e più estesi benefici per la salute si dovrebbe aumentare l’attività fisica aerobica sino a cinque ore a settimana di moderata intensità o 150 minuti a settimana d’intensa attività aerobica fisica o una combinazione equivalente di moderata e intensa attività. Ulteriori benefici per la salute possono derivare dall’impegno più intenso di attività fisica.
- Si dovrebbero anche potenziare e coinvolgere tutti i gruppi muscolari principali per due o più giorni la settimana.
- Quando i più anziani, a causa di patologie croniche non riescono a dedicare 150 minuti di attività aerobica di moderata intensità nella settimana, dovrebbero mantenersi fisicamente attivi nelle proprie abilità se lo consentono le loro condizioni.
- Gli anziani a rischio di caduta devono essere maggiormente stimolati a fare gli esercizi che mantengono o migliorano l'equilibrio.
- Gli anziani dovrebbero determinare il loro livello d’impegno per l'attività fisica in relazione al loro livello di fitness.
- I più anziani con patologie croniche dovrebbero capire se e in che modo le loro condizioni possano influenzare la loro capacità di fare regolare attività fisica nei termini di sicurezza e per questo affidarsi al loro medico di fiducia.
L’OMS nel 2010 ha raccomandato e precisato per la salute delle persone di sessantacinque anni e oltre livelli di attività fisica ribadendo di comprendere forme ricreative o di svago, di trasporto, come andare a piedi o in bicicletta, di lavoro professionale, di necessità familiari, come restauro, giochi, sport in attività quotidiane, familiari e di comunità. In definitiva, per migliorare la salute cardiorespiratoria, muscolare, delle ossa e funzionale generale e per ridurre il rischio delle malattie non trasmissibili, la depressione e il declino cognitivo, ha sostenuto di:
1)fare almeno 150 minuti di moderata intensità fisica aerobica durante la settimana o almeno settantacinque minuti d’intensa attività fisica aerobica per tutta la settimana o una combinazione equivalente di attività moderata e vigorosa insieme,
2)effettuare l'attività aerobica in periodi di almeno dieci minuti di durata,
3)aumentare per ulteriori benefici per la salute la moderata intensità aerobica a 300 minuti a settimana o impegnarsi in 150 minuti di vigorosa attività fisica aerobica a settimana o per una combinazione equivalente di moderata e vigorosa insieme,
4)svolgere attività fisica in caso di scarsa mobilità per tre o più giorni la settimana per migliorare l'equilibrio e prevenire le cadute,
5)fare attività di potenziamento muscolare coinvolgendo i principali gruppi per due o più giorni a settimana,
6)eseguire in caso d’incapacità le quantità raccomandate di attività fisica per condizioni di salute adeguate alle proprie abilità e nelle condizioni consentite.
Ackermann RT dell’Indiana University School of Medicine e colleghi, per determinare se un intervento di counseling clinico potesse portare a una maggiore promozione d’interventi sull’attività fisica, hanno randomizzato trecentotrentasei pazienti dai cinquanta anni di età e oltre, seguiti da trentuno medici e infermieri. Al basale 172 pazienti e 164 controlli offrivano dati simili per quanto riguardava il sesso, l'età, il punteggio di comorbidità e la motivazione del livello di esercizio. Il 45% di tutti i pazienti d’intervento e il 35% dei controlli riferivano di ricevere consigli di esercizio fisico (P = .07). Dopo quattro mesi, il 35% di tutti i pazienti d’intervento riferivano regolare esercizio fisico, rispetto al 28% dei controlli (P = 0,06). In conclusione, i fornitori primari erano più propensi a offrire consigli di esercizio quando informati dell’aderenza all’esecuzione dimostrata dai pazienti.
Attività fisica vs intervento strutturato in anziani
Peraltro, Van Roie E della Leuven Catholic University e colleghi hanno studiato un gruppo LIFE di sessanta sedentari anziani, che partecipavano a un intervento sullo stile di vita con attività fisica, e un altro STRU di sessanta con intervento di esercizio strutturato, confrontati nei termini d’idoneità fisica e dei fattori di rischio cardiovascolare con un gruppo CO di sessantasei di controllo (J Aging Phys Act. 2010 Jul;18(3):335-52). I partecipanti erano stimolati a integrare l'attività fisica della loro routine quotidiana in conformità a un programma individualizzato domiciliare. Il gruppo STRU completava cinque sessioni di allenamento controllate ogni due settimane in un centro fitness. Entrambi gli interventi duravano undici mesi ed erano focalizzati sulla resistenza, sulla forza, sulla flessibilità e sugli esercizi posturali / di equilibrio. I risultati rilevavano uguale efficacia degli interventi nel migliorare le prestazioni funzionali. Tuttavia, lo STRU era più efficace nel migliorare la Life Fitness cardiorespiratoria e muscolare. Con lo STRU, che migliorava il colesterolo totale e le HDL, emergevano effetti limitati sul rischio cardiovascolare.
Lo stesso gruppo di studio con Joke Opdenacker del Katholieke Universiteit Leuven, Belgium, per valutare gli effetti a lungo termine dell’intervento sullo stile di vita e di quelli di un esercizio strutturato sulla forma fisica e sui fattori di rischio cardiovascolare negli anziani, ha studiato, di poi, 186 uomini e donne sedentari sani, di età tra i sessanta e gli ottantatré anni, stimolati, secondo un programma domiciliare sostenuto da chiamate telefoniche, a uno stile di vita integrato con attività fisica (J Am Geriatr Soc. 2011 Sep;59(9):1602-11). L'intervento strutturato, invece, consisteva in tre sedute settimanali sotto la supervisione di un centro fitness. Entrambi gli interventi sono durati undici mesi e focalizzati sulla resistenza, forza, flessibilità, e su esercizi posturali e di equilibrio. Erano misurati prima (pre-test), alla fine (11 mesi, post test) e un anno dopo il termine degli interventi (23 mesi di follow-up): il fitness cardiorespiratoria, la forza muscolare, le prestazioni funzionali, la pressione sanguigna e la composizione corporea. Si rilevava nel post-test del follow-up una diminuzione del fitness cardiorespiratorio, di quello muscolare e delle prestazioni funzionali nel gruppo d’intervento strutturato, ma non in quello di controllo o d'intervento sullo stile di vita. A ventitré mesi, i partecipanti di entrambi i gruppi mostravano ancora miglioramenti nel fitness cardiorespiratorio. Inoltre, il gruppo strutturato mostrava a lungo termine miglioramenti del fitness muscolare, mentre il gruppo dello stile di vita mostrava miglioramenti a lungo termine nelle prestazioni funzionali. Non vi erano effetti a lungo termine sulla pressione arteriosa o sulla composizione corporea. In conclusione, i risultati, secondo gli Autori, avrebbero evidenziato il potenziale di un centro strutturato basato su intervento di fitness e di un programma domiciliare basato sul cambiamento dello stile di vita nella battaglia contro l'inattività negli adulti più anziani. Peraltro, i programmi sullo stile di vita sarebbero particolarmente preziosi perché richiedono, con abbattimento dei costi, minori risorse e tempo da parte delle istituzioni e degli operatori sanitari.
I benefici dell'attività fisica sono particolarmente importanti per gli anziani di sessantacinque anni e oltre che, in rapida crescita nei paesi industrializzati, tendono a presentare nell'88% dei casi almeno una condizione cronica di salute. La ricerca ha dimostrato che gli interventi di esercizio in centri strutturati e quelli di stile di vita in casa sono entrambi in grado di migliorare le prestazioni funzionali e la forma fisica degli adulti più anziani.
Esercizio fisico e declino cognitivo
Nel DCL (declino cognitivo lieve) sono state comunemente riconosciute alterazioni neuro-patologiche caratteristiche della demenza di Alzheimer, ma di frequente anche microinfarti e forme miste. Peraltro, siccome la perdita cumulativa neuronale è considerata fondamentale per il processo patologico cognitivo, è stato da più parti proposto di attivare interventi mirati per la preservazione della funzione neuronale e impedire o ritardare così lo sviluppo della forma conclamata di demenza a partire dal DLC.
L'attività fisica si propone come intervento possibile a tale scopo e si riferisce a qualsiasi movimento corporeo prodotto dal muscolo scheletrico che richiede dispendio di energia. Di certo, se pianificato, strutturato e ripetitivo, contribuisce a migliorare o mantenere la forma fisica.
L'esercizio fisico ha, in effetti, dimostrato di aumentare l'attività di diversi fattori neurotrofici e vascolari, compresi l’insulin-like growth factor-1, il brain-derived neurotrophic factor e il fattore di crescita vascolare endoteliale con consequenziale aumento della neurogenesi, dell'angiogenesi, della plasticità sinaptica e della densità delle spine dendritiche nell'ippocampo. L’aumento dell’attività fisica può avere anche un'influenza positiva sullo stato cognitivo attraverso il miglioramento dei fattori di rischio vascolare e del flusso ematico cerebrale. Contrasta, difatti, la malattia ischemica dei piccoli vasi, l’obesità, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, l’iperomocisteinemia e l’insulino-resistenza. Inoltre, il miglioramento della resistenza all'insulina può direttamente aumentare la plasticità sinaptica e il metabolismo energetico. Peraltro, l'esercizio fisico ha dimostrato di migliorare l'espressione dei geni che regolano la produzione degli enzimi dei radicali liberi che possono ridurre i danni prodotti da questi composti ai neuroni, come espressione di malattie neurodegenerative. L'esercizio fisico, infine, può aumentare la produzione dei mitocondri nei neuroni, migliorando di conseguenza il metabolismo energetico del cervello e garantendo, così, l'energia da fornire ai neuroni stessi.
Non c'è dubbio, quindi, che l'esercizio fisico fa bene al cervello. Ma nella forma aerobica o di resistenza? Molti sono stati gli studi che hanno dimostrato gli effetti benefici dell’esercizio aerobico sul cervello.
Dal loro canto, Colcombe SJ dell’University of Illinois e collaboratori, per dimostrare con l’esercizio aerobico negli anziani l’aumento di volume cerebrale delle regioni associate al declino legato all'età, hanno arruolato in uno studio clinico randomizzato di 6 mesi 59 volontari sani di età compresa tra i 60 e i 79 anni, ma sedentari e residenti in comunità (J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Nov;61(11):1166-70). Una metà ha formato il gruppo di allenamento aerobico, mentre l'altra metà quello di controllo per la tonificazione e lo stretching. Venti giovani adulti sono serviti come controllo per la risonanza magnetica per immagini (MRI) e non hanno partecipato ad alcun esercizio. Si riscontrava, così, un aumento significativo del volume del cervello nelle regioni della materia grigia e bianca in funzione del fitness per gli anziani che avevano partecipato alla formazione aerobica, ma non per quelli dello stretching e della tonificazione non aerobica del gruppo di controllo. Nessuna variazione significativa nel volume della materia grigia o bianca si rilevava nel gruppo dei giovani adulti. In conclusione, i risultati avrebbero suggerito che il fitness cardiovascolare si associava con il risparmio del tessuto cerebrale nell’invecchiamento, indicando una forte base biologica per il ruolo dell’aerobica nel mantenere e migliorare la salute del sistema nervoso centrale e il funzionamento cognitivo.
Laura D. Baker dell’University of Washington School of Medicine e collaboratori, su quanto riportato, hanno studiato trentatré adulti con lieve compromissione cognitiva, di cui diciassette donne di età compresa tra i cinquantacinque e gli ottantacinque anni e con età media di settanta anni (Arch Neurol. 2010;67(1):71-79). Dopo sei mesi l’esercizio fisico ad alta intensità aerobica dimostrava effetti sesso-specifici sulla cognizione, sul metabolismo del glucosio, sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e sull’attività trofica. Si ottenevano, d’altro canto, progressi analoghi nel fitness cardiorespiratoria e nella riduzione del grasso corporeo. Nelle donne, poi, l'esercizio aerobico migliorava le prestazioni nei test multipli di funzione esecutiva, nello smaltimento del glucosio aumentato durante il clamp metabolico e riduceva i livelli plasmatici a digiuno d’insulina, di cortisolo e del brain-derived neurotrophic factor. Negli uomini aumentava, invece, i livelli plasmatici dell’insulinlike growth factor e riscuoteva un effetto positivo solo sulla performance del Trails B. In conclusione, secondo gli Autori, lo studio avrebbe fornito sostegno, attraverso una rigorosa metodologia di controllo, a un intervento potente non farmacologico in grado di migliorare i processi esecutivi di controllo per le donne anziane ad alto rischio di declino cognitivo. Inoltre, avrebbe suggerito l’esistenza di differenze di sesso, come fattore di distorsione basato sulle risposte degli assi glucometabolico e ipotalamo-ipofisi-surrene.
Buchman AS della Rush University Medical Center, Chicago e collaboratori, dal loro canto, hanno voluto testare la misura oggettiva dell’attività fisica quotidiana totale nella previsione del declino cognitivo e della malattia di Alzheimer in 716 anziani senza demenza di età media di ottantadue anni, partecipanti allo studio prospettico, osservazionale di coorte Rush Memory and Aging Project (Neurology. 2012 Apr 24;78(17):1323-9. Epub 2012 Apr 18).
I volontari indossavano un dispositivo actigraph ai polsi per registrare tutti i movimenti durante tutti i circa nove giorni. Gli Autori hanno misurato in continuo l’esercizio quotidiano totale e la non attività fisica per un massimo di dieci giorni con actigrafia sottoponendo a verifica strutturata clinica annuale i soggetti con una batteria di diciannove test cognitivi. Durante il follow-up medio di circa quattro anni, settantuno soggetti hanno sviluppato malattia di Alzheimer (MA) clinica. In un modello di regolazione Cox dei pericoli proporzionale per l’età, il sesso e l'istruzione, l’attività fisica giornaliera totale si associava alla malattia di Alzheimer con hazard ratio = 0,477, intervallo di confidenza al 95% 0,273-0,832. La correlazione rimaneva anche dopo aggiustamento per le auto referenti attività fisiche, sociali e cognitive, nonché per l’attuale livello della funzione motoria, dei sintomi depressivi, delle condizioni croniche di salute e dello stato allele APOE. In un modello lineare misto a effetti il livello di attività fisica giornaliera totale si associava con il tasso di declino cognitivo globale (0,033 stima, SE 0.012, p = 0.007). In conclusione, i più alti livelli di attività totale giornaliera sarebbero correlati con una minore velocità di declino cognitivo e con circa metà del rischio di sviluppo della malattia di Alzheimer nel corso dei successivi quattro anni, rispetto alla scarsa attività.
Dal loro canto Nagamatsu LS dell’University of British Columbia, Vancouver, Canada e collaboratori hanno voluto confrontare gli effetti dell’allenamento di resistenza, come il sollevamento dei pesi, e l'esercizio aerobico sulle funzioni cognitive (Arch Intern Med. 2012 Apr 23;172(8):666-8). In un piccolo studio clinico ottantasei donne tra i settanta e gli ottanta anni, con probabile declino cognitivo lieve, residenti in una comunità alloggio per anziani, sono state randomizzate in tre gruppi: ventotto hanno seguito per sei mesi un training bisettimanale di resistenza, trenta un allenamento aerobico settimanale, ventotto, come controllo, un programma di esercizi di mobilizzazione, stretching, equilibrio e rilassamento per due volte la settimana. Nelle donne con problemi di memorizzazione il training di resistenza riscuoteva un miglioramento dell'attenzione selettiva, della memoria associativa, delle funzioni di risoluzione dei conflitti e della plasticità funzionale del cervello in misura superiore rispetto al gruppo di controllo. D’altra parte, i sei mesi di allenamento aerobico comportavano un beneficio fisico e un miglioramento delle condizioni cardiovascolari. La compliance piuttosto bassa agli esercizi suggeriva, peraltro, che le stime di efficacia del training di resistenza sulle funzioni cognitive e sulla plasticità funzionale erano da considerarsi conservative e che gli effetti sarebbero potuti essere di entità ancora maggiore.
Severità dell’insufficienza cardiaca e declino della memoria
Joanne R. Festa dello St. Luke's Roosevelt Hospital in New York City e collaboratori hanno svolto uno studio retrospettivo su 207 pazienti sulle relazioni tra età, memoria ed EF (frazione di eiezione ventricolare sinistra) nei pazienti con insufficienza cardiaca (Arch Neurol. 2011;68(8):1021-1026).
Le principali misure di esito dei pazienti sono state raggruppate per quartili di età e la funzione della memoria è stata confrontata con quelli con una frazione di eiezione inferiore al 30% rispetto a quelli con una frazione di eiezione del 30% o superiore. In un modello multivariato lineare, aggiustato per le covariate significative, c'era un’indicativa interazione tra età ed EF per la funzione di memoria. I pazienti di età inferiore ai sessantatré anni mantenevano una funzione stabile di memoria per i diversi livelli di EF. Quelli, invece, di sessantatré anni o più anziani dimostravano un calo significativo delle prestazioni di memoria quando l’EF scendeva sotto al 30% (P <.02). L'analisi post hoc multivariata dimostrava che il richiamo verbale ritardato e il riconoscimento erano le componenti della memoria più colpiti dalla bassa EF. In conclusione, l'effetto dell’EF sulla memoria si differenziava per età in modo tale che i pazienti più anziani con bassa EF presentavano una notevole riduzione della funzione di memoria verbale.
Esercizio fisico e depressione nello scompenso cardiaco
La depressione è comune nei pazienti cardiopatici, specialmente in quelli con insufficienza cardiaca, associandosi a un aumentato rischio di esiti negativi per la salute.
Ormai è abbastanza noto che soprattutto nel mondo sviluppato lo scompenso cardiaco rappresenta per la società contemporanea un problema sanitario importante e in continua crescita. Esso colpisce l’1-2% della popolazione adulta e il 6-10% delle persone di età superiore ai sessantacinque anni. Comporta soprattutto negli anziani frequenti ricoveri ospedalieri in cui determina tassi elevati di riammissione dal 40 al 50% entro sei mesi, riduzione della qualità della vita, morbilità significativa e aumento della mortalità. Predittivi significativi della compensazione dello scompenso e degli alti tassi di riammissione ospedaliera comprendono la scarsa compliance dei pazienti alla terapia e alle limitazioni della dieta, ma anche l’incapacità di riconoscere i primi sintomi del deterioramento funzionale che possono rappresentare già le conseguenze del deterioramento cognitivo e dello scarso discernimento.
Diversi studi hanno dimostrato che la compromissione cognitiva è particolarmente comune nello scompenso cardiaco con quote dal 30 allo 80% in rapporto alla sua gravità, all'età dei pazienti, alle dimensioni del campione di studio, ai test neuropsicologici e ai criteri diagnostici utilizzati. La maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco soffre, così, di lieve calo della capacità cognitiva, che nel 25% circa dei casi potrebbe essere moderata-grave. Di certo, lo scompenso incide negativamente sui vari aspetti del funzionamento cognitivo, tra cui l'attenzione, la capacità di apprendimento e il richiamo ritardato, la memoria di lavoro, la funzione esecutiva e la velocità psicomotoria. Il trattamento efficace dello scompenso con ACE-inibitori ha dimostrato di migliorare anche la performance cognitiva, dimostrandone la reversibilità in una certa misura. Aree di cognizione meno colpite sono il dominio della lingua e delle funzioni visuospaziali.
James A. Blumenthal del Duke University Medical Center, Durham e collaboratori, in ragione del fatto che solo alcune evidenze suggerivano la riduzione dei sintomi depressivi con l'esercizio aerobico senza che tale dimostrazione si verificasse nei pazienti con insufficienza cardiaca, hanno voluto svolgere lo studio HF-ACTION (Heart Failure--A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training) multicentrico, randomizzato e controllato, coinvolgendo 2.322 pazienti stabili trattati per insufficienza cardiaca in ottantadue centri medici clinici degli Stati Uniti, Canada e Francia (JAMA 2012; 308:465-474).
I pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 35% o meno e in classe NYHA (New York Heart Association) da I a IV, ottenevano il punteggio della BDI-II (Beck Depression Inventory II) ed erano randomizzati (1:1) dall'aprile 2003 al febbraio 2007. I punteggi depressivi variavano da zero a cinquantanove e quelli di quattordici o superiori erano considerati clinicamente significativi.
I partecipanti erano anche randomizzati a supervisione per l’esercizio aerobico con obiettivo di novanta min / sett. per 1-3 mesi con seguito di esercizi a casa per ≥ 120 min / sett. per mesi 4-12 in contemporanea cura per l’insufficienza cardiaca.
Su un follow-up mediano di trenta mesi, 789 pazienti del gruppo trattato tradizionalmente, il 68%, decedevano o erano ospedalizzati rispetto ai 759, il 66%, del gruppo esercizio aerobico (hazard ratio [HR], 0,89, 95% IC, 0,81-,99, p = .03). La BDI-II media dello studio era otto e il campione con punteggio BDI-II uguale o superiore a quattordici era il 28%. Rispetto al trattamento convenzionale l'esercizio aerobico produceva un calo dei punteggi delle medie BDI-II. Difatti, a tre mesi con l’esercizio aerobico i valori erano 8,95, 95% IC, 8,61-9,29, mentre con la solita cura = 9.70, 95% IC, 9,34-10,06, differenza = -0,76; 95% IC, -1,22 a -0,29, p = .002. A dodici mesi con esercizio aerobico erano 8,86, 95% IC, 8,67-9,24, mentre con la solita cura 9,54, 95% IC, 9,15-9,92; differenza, -0,68 , 95% IC, -1,20 a -0,16, p = .01. In conclusione, rispetto alle cure tradizionali delle linee guida, l'esercizio fisico determinava una modesta riduzione dei sintomi depressivi, anche se il significato clinico di questo miglioramento non era chiaro. L'entità del beneficio era, peraltro, legata al cumulo di attività, ma senza bisogno di un allenamento di resistenza, come la maratona.
Inoltre, in un’analisi multivariata il gruppo dell’esercizio si associava per il follow-up mediano di trenta mesi a una riduzione dell'11% dell’endpoint composito di mortalità per qualsiasi causa o di prima ospedalizzazione per tutte le cause (p = 0,03) e a un calo del 15% di ricovero per scompenso cardiaco o morte (p = 0,03). Di poi, quelli con depressione di base più marcata, rispetto a quelli con forma più lieve, avevano un rischio significativamente più alto di entrambi gli end point compositi. Tale dato permetteva agli Autori di suggerire che nello scompenso cardiaco fosse molto importante per i medici monitorare i sintomi depressivi, soprattutto in caso di peggioramento dei sintomi, rappresentando per i pazienti questa condizione una loro particolare vulnerabilità per i peggiori risultati.
Peraltro, la piccola riduzione della depressione del gruppo di esercizio a tre e dodici mesi in termini assoluti, mantenutasi durante tutto l'anno, suggeriva anche che non fosse solo un caso fortuito, ma che si trattasse di un effetto reale.
Tutto ciò come buona notizia per i pazienti cardiaci e davvero coerenti con le linee guida della riabilitazione cardiovascolare.
Invecchiamento, attività fisica e mortalità
Sin dalla metà del secolo scorso si sono susseguiti studi clinici con conferma del benefico effetto dell’attività fisica sulla longevità a protezione da rischi specifici di malattie, quali la cardiopatia ischemica, l’ictus e il cancro. In particolare negli adulti più anziani vi sono evidenze non solo di maggiore longevità, ma anche di più elevati livelli di salute funzionale, di un minor rischio di cadute, di una migliore funzione cognitiva e integrazione sociale.
Ci sono prove sostanziali che indicano come le persone fisicamente attive abbiano una minore incidenza di malattia coronarica e cardiovascolare. Gli individui più attivi, rispetto ai più sedentari, hanno un 30 - 40% di riduzione del rischio.
Eric J. Shiroma dell’Harvard Medical School (I.L.), Boston e collaboratori nella loro revisione concludevano che, anche alla presenza di un ampio corpo di prove a chiaro sostegno della riduzione dei rischi di malattia coronarica e cardiovascolare con l'attività fisica, i dati del rapporto erano meno chiari. Vi era un difetto di evidenze nella popolazione più anziana, in particolare di età superiore agli ottanta anni, ma anche nelle minoranze razziali / etniche. Peraltro, i dati disponibili sulla risposta alla dose erano ottenuti principalmente da studi osservazionali con attività fisica auto-riferita, ponendo limitazioni soprattutto sull’intensità adottata. (Circulation. 2010; 122: 743-752).
Dal loro canto Anne K Gulsvik dell’University of Oslo e collaboratori, proprio considerando che l'attività fisica è inversamente associata alla mortalità nella popolazione generale, hanno voluto quantificarne la fenomenologia nella Bergen Clinical Blood Pressure Survey (Int. J. Epidemiol. (2012) 41 (2): 521-530).
Hanno, così, calcolato in un campione di 6.811 uomini e donne norvegesi nel periodo 1965-1971 con follow-up fino al 2005-07 il HR (Cox proportional hazard regression ratio) e la PAF (population attributable fraction) per gli anziani oltre i sessantacinque anni, gli adulti di mezza età dai quarantacinque ai sessantaquattro anni e i giovani dai ventidue ai quarantaquattro anni, riducendo al minimo i fattori confondenti e i bias. L'AR [intervallo di confidenza 95% (IC)] associato a un alto livello di attività fisica era 0,63 (0,56-0,71), 0,66 (0,52-0,83) e 0,66 (0,47-0,93) rispettivamente per la mortalità per tutte le cause, la cardiopatia ischemica e l’ictus. La PAF (95% IC) per assente / bassa attività era coerente per tutte le età, variando dal 7,3% (3,4-11,4) dei giovani adulti al 9,1% (3,6-15,3) degli anziani. La PAF per il fumo e quella per l’ipercolesterolemia diminuivano con l'aumento dell'età [fumatori dal 19,9% (15,3-24,7) all’1,5% (-1,3 a 6,2) e colesterolo dall’11,5% (5,6-17,5) al -9,5% (-18,1 a -0,7)].
Invece, la PAF per l’ipertensione aumentava dal 5,3% (2,1-9,1) al 18,9% (8,3-28,4). In conclusione, l'importanza relativa dei fattori di rischio tradizionali variava tra i gruppi di età, ma l'attività fisica si proponeva come importante fattore di promozione della salute in tutte le fasce di età.
L’attività fisica, anche minima, conferisce beneficio sulla mortalità
Wen CP del National Health Research Institutes, Zhunan, Taiwan e collaboratori, considerando che i benefici sulla salute dell'attività fisica del tempo libero erano ben noti, senza che fosse ben chiaro il valore di quanto raccomandato per 150 min a settimana sulla speranza di vita, hanno svolto uno studio prospettico di coorte su 416.175 persone, di cui 199.265 uomini e 216.910 donne, partecipanti a un programma standard di screening medico a Taiwan tra il 1996 e il 2008 con un follow-up medio di 8,05 anni, DS 4.21 (Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1244-53). Sulla base della quantità di esercizio settimanale indicato in un questionario autosomministrato, i partecipanti sono stati collocati in una delle cinque categorie di volumi di allenamento: inattivi, attività bassa, media, alta, molto alta. Gli Autori hanno calcolato l’hazard ratio (HR) per i rischi di mortalità e la speranza di vita per ogni gruppo, rispetto agli inattivi.
Rispetto al gruppo degli inattivi, quelli a basso volume di attività con una media di novantadue min a settimana (I95% C 71-112) o quindici minuti il giorno (SD 1.8), dimostravano un rischio ridotto del 14% per tutte le cause di mortalità (0,86, -0 0,81 • 91). Avevano anche una speranza di vita più lunga di tre anni. Ogni ulteriore quindici minuti di esercizio quotidiano oltre l'importo minimo dei quindici minuti il giorno riduceva ulteriormente la mortalità del 4% (95% I C 2,5 -7 • 0) e dell'1% (0,3 - 4.5) quella di tutti i casi di cancro. Questi benefici erano applicabili a tutte le età e a entrambi i sessi e a quelli con malattie cardiovascolari. Di converso, gli individui rimasti inattivi avevano un 17% (HR 1.17, 95% IC 1,10 • 24 -1) di aumento del rischio di mortalità, rispetto ai soggetti del gruppo a basso volume. In conclusione, i risultati di questo studio indicherebbero, secondo gli Autori, che quindici minuti il giorno o novanta a settimana di moderata intensità di esercizio potrebbero essere di beneficio anche per le persone a rischio di malattie cardiovascolari.
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