Le linee guida 2013 AHA/ACC per la gestione negli adulti del sovrappeso/obesità
Come riportato, l'obesità è stata definita un grave problema di salute pubblica in tutto il mondo che riduce l’aspettativa della vita. In effetti, essa aumenta il rischio di morbilità dell’ipertensione, della dislipidemia, del diabete mellito tipo 2, della malattia coronarica, dell’ictus, delle colecistopatie, dell’osteoartrosi, dell’apnea nel sonno e di alcuni tipi di cancro. L'obesità è anche associata a un aumentato rischio di mortalità per tutte le cause e soprattutto per quella riguardante le malattie cardiovascolari. Peraltro, le conseguenze sanitarie, psico-sociali ed economiche di tutto ciò hanno implicazioni importanti per la salute e il benessere di tutta la popolazione.
In conformità ai criteri generali dettati nel 1998 da F.Xavier Pi-Sunyer della Columbia University College of Physicians and Surgeons e collaboratori sull’identificazione, sulla valutazione e sul trattamento del sovrappeso e dell'obesità degli adulti, il primo è definito da una BMI (body mass index) da 25 a 29,9 kg/m2 e la seconda da una superiore a 30 (Obes Res 1998;6 Suppl 2:51S–209S). La BMI è calcolata dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell'altezza in metri (kg/m2). L'obesità, in particolare, è poi distinta in classe I per una BMI da 30 a 34,9 kg/m2, in classe II per una BMI da 35 a 39,9 kg/m2 e in classe III o obesità estrema per una BMI maggiore di 40 kg/m2.
Nel prosieguo degli obiettivi rivolti a evitare le CVD (cardiovascular diseases) e a migliorare la gestione dei malati attraverso la formazione professionale e la ricerca, l’ACC (American College of Cardiology) e l’AHA (American Heart Association), in collaborazione con il NHLBI (National Heart, Lung , and Blood Institute), hanno promosso recenti linee guida per la valutazione del rischio CV, per i cambiamenti dello stile di vita al fine di ridurlo, per la gestione dei livelli di colesterolo nel sangue (vedi notiziario Novembre 2012 N°10 ) e per il controllo del sovrappeso e dell’obesità negli adulti.
Per quest’ultimo argomento si sono occupati Michael D. Jensen della Mayo Clinic Endocrine Research Unite, Co-Chair con Donna H. Ryan della Louisiana State University's Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, e collaboratori (2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline). Già nel 2008 queste linee guida erano state avviate in conformità a rigorose revisioni sistematiche e nel giugno 2013 sono state completate e pubblicate come ottenute dagli studi randomizzati e osservazionali e dalle meta-analisi.
Le nuove linee guida dell’obesità sono derivate dall’analisi dei migliori studi randomizzati o epidemiologici, cercando di offrire le migliori risposte ai medici. Il comitato di scrittura, infatti, ha identificato i seguenti cinque critici interrogativi che sono stati d’aiuto per delineare e proporre le raccomandazioni:
• Chi deve perdere peso?
• Quali sono i vantaggi della perdita di peso e quanto è necessaria?
• Qual é la dieta migliore?
• Qual é l'efficacia d’intervento sullo stile di vita?
• Quali sono i benefici e i rischi delle procedure della chirurgia bariatrica?
Medscape del 12.11.2013 ha riportato quanto raccolto dagli autori e Donna H. Ryan ha affermato che nel campo dell’obesità si possono osservare condizioni sconvolgenti. In effetti, la maggior parte dei fornitori di pronto intervento non ha una preparazione adeguata sull’eziologia, patogenesi, diagnosi e trattamento dell’obesità, per cui si costata una disinformazione sulla gestione del peso con promozione dell’uso dei soli integratori alimentari e delle diete che promettono semplicisticamente la perdita del peso rapida e facile. La stesura delle nuove le linee guida per l'obesità si è dimostrata, quindi, davvero opportuna per la fornitura d’informazioni autorevoli in aiuto ai medici per il buon trattamento dei loro pazienti. Le nuove raccomandazioni indicano l'indice di massa corporea (IMC) come screening di primo passo, rapido e facile per l’identificazione di chi dovrebbe perdere peso. L'uso della misura della circonferenza della vita rappresenterebbe, invece, l’indicatore del rischio del diabete di tipo 2, delle malattie cardiovascolari e della mortalità per tutte le cause. Ne consegue la raccomandazione agli operatori sanitari di calcolare l’IMC annualmente o più di frequente.
Nel 1998 la soglia del valore dell’IMC, che indicava l’inizio del trattamento, corrispondeva a trenta, o venticinque in caso della presenza di due comorbidità. In queste nuove linee guida la perdita del peso dovrebbe essere incoraggiata, invece, alla presenza di un IMC di venticinque con una sola comorbidità, che può essere rappresentata anche dall’elevata circonferenza della vita.
Il limite per la circonferenza della vita è di 102 cm per gli uomini e ottantotto per le donne, tenendo conto della derivazione etnica per cui alcuni gruppi, come gli asiatici del sud, devono far considerare una soglia più bassa.
Una volta identificati i pazienti da trattare, i medici devono considerare se la perdita, anche modesta del peso, possa davvero portare a miglioramenti clinicamente significativi per la salute. Le evidenze accumulate a riguardo hanno indicato che la perdita di peso dal 5 al 10% è quella accompagnata da questi miglioramenti. Pur tuttavia, anche condizioni minori pari al 2 sino al 5% possono risultare positive.
Rimane, come punto fermo e principale della terapia, l’inizio insostituibile del cambiamento dello stile di vita con gli effetti più efficaci della dieta, dell'attività fisica e della consulenza comportamentale. Decisivo e importante è il momento dell’inserimento del programma della chirurgia bariatrica per i pazienti con una BMI di trentacinque o superiore e con una comorbilità o con una di quaranta o più alta.
Per quanto riguarda la dieta, l’evidenza non ha indicato alcun particolare programma, rispetto a qualsiasi altro. Insomma, non vi è alcuna dieta ideale per perdere peso e non c'è superiorità di nessuna delle diete consigliate in letteratura o dai media commerciali. A guidare la scelta devono essere piuttosto le preferenze del paziente e il suo stato di salute. In effetti, se il paziente è iperteso, la scelta graviterà verso una dieta ipocalorica a basso contenuto di sodio, come la DASH.
Principio centrale delle nuove raccomandazioni è, comunque, il riconoscimento che i pazienti hanno bisogno di aiuto per perdere peso e il gold standard, in tal caso, è costituito dalla consulenza comportamentale. L'evidenza indica, infatti, che tali programmi sono affidabili nel produrre e nel sostenere la modesta perdita del peso tra il 5 e il 10%. In caso d’indisponibilità, possono anche essere utilizzati approcci web-based, o telefonici, o anche alcuni programmi commerciali.
Pur in assenza di specifiche raccomandazioni sull’uso dei farmaci contro l’obesità, le linee guida riportano un algoritmo di trattamento per il loro uso.
Essi sono, in effetti, consigliati per quanti non riescono a raggiungere e a mantenere la perdita del peso con i soli interventi integrati dello stile di vita. L’indicazione è, quindi, di provare uno dei farmaci disponibili per l’obesità a coloro con un’IMC di trenta o superiore o di ventisette o superiore con comorbidità. I farmaci, comunque, devono essere impiegati come raccomandato dagli organismi ufficiali, i quali ne consentono la somministrazione iniziale per dodici settimane, termine utile per la valutazione della loro efficacia. In caso contrario, i farmaci dovrebbero essere giudicati inefficaci e non più continuati.
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