Supplementazione di Vit. “D” e/o calcio e rischio cardiovascolare
Il calcio è un minerale abbondante nel corpo umano ed è immagazzinato per l'integrità dello scheletro nel 99% nelle ossa e nei denti. Il resto è accumulato per lo 0,9% nelle cellule dei tessuti molli e per lo 0,1% nel sangue e nel liquido extracellulare, dove può influenzare la funzione del sistema cardiovascolare, nervoso e muscolare. Esso, presente in molti alimenti o aggiunto per migliorarli, viene anche comunemente prescritto ai pazienti come supplemento dietetico. Per il mantenimento di un adeguato apporto di calcio, di vitale importanza, come detto, per l'integrità strutturale dello scheletro, si raccomanda una sua assunzione giornaliera variabile con l'età. A tale riguardo è importante considerare l’aumentato rischio d’ipocalcemia in particolari condizioni, quali l’intolleranza al lattosio, la dieta vegetariana, l’amenorrea, l’insufficienza renale, la gastroresezione chirurgica e nell’assunzione di alcuni farmaci, come i diuretici. Inoltre, in rapporto all’aumentato tasso di riassorbimento osseo con la menopausa, le donne richiedono maggiori assunzioni del minerale per controbilanciare i cambiamenti fisiologici che sperimentano in tale particolare periodo della loro vita, come la ridotta efficienza di utilizzo del calcio e la diminuzione dell'assorbimento intestinale. Per questo la NOF (National Osteoporosis Foundation) ha raccomandato per gli adulti dai cinquanta anni in poi il consumo giornaliero di almeno 1.200 mg di calcio da tutte le fonti, sia alimentari sia da integratori, e da 800 UI a 1.000 UI di vitamina “D”. Tuttavia, per evitare problemi di salute, il NOF ricorda che l'apporto giornaliero di calcio non dovrebbe superare i 2.000 mg e 2.500 mg/die.
Su tali basi, i supplementi di calcio, con o senza vitamina “D”, sono ampiamente utilizzati per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi. Peraltro ormai diverse evidenze suggeriscono che l'assunzione di alte quantità di calcio potrebbe proteggere contro le malattie vascolari.
La sua supplementazione ha dimostrato, difatti, di aumentare il rapporto tra colesterolo HDL e LDL di circa il 20% in donne sane in postmenopausa. Studi nell'uomo e negli animali dimostrerebbero anche che questi effetti deriverebbero dal legame con gli acidi grassi e quelli biliari nell'intestino, causando un malassorbimento dei grassi, in aggiunta agli effetti diretti degli ormoni calciotropi sugli adipociti. Le variazioni dell’assetto lipidico, in tale contesto, possono, in effetti, giustificare la riduzione del 20 - 30% degli accidenti cardiovascolari. In aggiunta, vi sono evidenze sull’azione ipotensivante delle supplementazioni di calcio, anche se lieve e transitoria, come pure sulla perdita di peso. Vi sono, peraltro, studi interventistici che dimostrano l’associazione inversa tra l'assunzione di calcio e la malattia vascolare.
A tale proposito, Roberd M. Bostick dell’University of South Carolina Columbia e collaboratori (Am J Epidemiol 1999; 149:151-61), per verificare se il maggiore apporto di calcio, vitamina “D” o prodotti latto-caseari potessero proteggere contro la cardiopatia ischemica, hanno analizzato i dati di uno studio prospettico di coorte su 34.486 donne in postmenopausa lowa, di 55-69 anni d’età, senza storia di malattia coronarica, facendo compilare un questionario alimentare. In otto anni circa, registravano 387 decessi da cardiopatia ischemica e il rischio relativo multivariato, aggiustato per il più alto verso il più basso quartile di calcio totale, vitamina “D” e assunzione di prodotti latto-caseari era rispettivamente 0,67 (95% IC 0,47-0,94, p = 0.09) per il primo, 1.41 (IC 95% 0,93-2,15, p = 0.12) per la seconda e 0,94 (IC 95% 0,66-1,35, p = 0,68) per i terzi. Il rischio relativo era, invece, 0,63 (IC 95% 0,40-0,98) per l'alto apporto di calcio nella dieta, ma non per l'assunzione d’integratori di calcio e 0,66 (IC 95% 0,36-1,23) per l'alta quota d’integratori di calcio, ma a basso apporto di esso nella dieta. Questi risultati suggerivano che una maggiore assunzione di calcio, ma non della vitamina “D” o dei derivati del latte, si associava a una mortalità ridotta per cardiopatia ischemica nelle donne in post-menopausa e che tale riduzione del rischio poteva essere realizzabile se l'assunzione elevata di calcio fosse dipesa dalla dieta, dagli integratori, o da entrambi.
Così anche Trivedi DP dell’University of Cambridge School e collaboratori hanno randomizzato in doppio cieco 2686 persone (2037 uomini e 649 donne) di età compresa tra i 65 e gli 85 anni, viventi nella comunità generale, reclutate tra i medici britannici, controllando l'effetto di quattro supplementazioni mensili di 100 000 UI di D3 per via orale (colecalciferolo) sul tasso di fratture verso il placebo. I principali end point sono stati l'incidenza delle fratture e la mortalità totale (BMJ 2003; 326:469). Dopo cinque anni, 268 persone presentavano incidente da frattura, di cui 147 erano nei siti comuni dell’osteoporosi (anca, polso, avambraccio, vertebre). Il rischio relativo nel gruppo con vitamina “D”, rispetto al placebo, era per ogni prima frattura 0,78 (intervallo di confidenza 95% 0,61-0,99, p = 0,04) e 0,67 (0,48-0,93, p = 0,02) per le prime dell'anca, del polso, dell'avambraccio o vertebrale. Si rilevava il decesso di 471 partecipanti e il rischio relativo di mortalità totale nel gruppo con vitamina, rispetto al placebo era di 0,88 (0,74-1,06, p = 0,18).
Autier P dell’International Agency for Research on Cancer Lyon, France e Gandini S. dell’European Institute of Oncology, Milano, Italy, sulla base di studi ecologici e osservazionali denotanti l’associazione tra i bassi di vitamina “D” e la più alta mortalità da patologie potenzialmente letali, come il cancro, le malattie cardiovascolari e il diabete mellito, che rappresentano il 60% - 70% della mortalità totale nei paesi ad alto reddito, hanno compiuto una meta-analisi di RCT, selezionando 18 studi per un totale di oltre 57.311 pazienti. Hanno, così, teso a valutare se la somministrazione di supplementi di vitamina “D” (ergocalciferolo o vitamina D2 e colecalciferolo o vitamina D3) potessero influenzare lo stato di salute. (Arch Intern Med. 10 settembre 2007, 167 (16) :1730-7). Le dosi giornaliere d’integrazione di vitamina variavano da 300 a 2.000 UI e, durante un follow-up medio di 5,7 anni, si registravano 4.777 decessi per qualsiasi causa. La maggior parte dei trial riportava una dose giornaliera tra le 400 e le 833 UI, simile, quindi, a quanto comunemente usato nella pratica clinica. Il rischio di mortalità totale era diminuito con l’assunzione della sostanza (RR 0,93; IC95% 0,87-0,99) e non emergeva alcuna eterogeneità tra i trial. Peraltro, l'aggiunta di supplementi di calcio non portava a variazioni dei risultati.
Secondo Mark Bolland e collaboratori dell’University of Auckland, New Zealand, bisognerebbe rivalutare l’uso degli integratori di calcio e vitamina “D”, assunti in combinazione da milioni di persone per ridurre il rischio di fratture. Vi sono, difatti, prove di un aumento di rischio di circa il 20%, sia d’infarto miocardico sia d’ictus. In una prima meta-analisi gli Autori avevano già esaminato, in effetti, soltanto gli studi dei pazienti che assumevano solo calcio, rispetto al placebo o solo calcio e vitamina “D”, rispetto alla sola vitamina (BMJ 2010; 341:c3691).
I risultati avevano ingenerato, invero, una grande quantità di polemiche, in parte perché in contrasto con il WHI (Women's Health Initiative), conclusivo per gli effetti avversi cardiovascolari nelle donne randomizzate a questa combinazione d’integratori, rispetto a quelle randomizzate con placebo. Nello studio WHI Calcio vitamina “D” vi era, in effetti, un’interazione tra l'uso personale d’integratori di calcio e di calcio e vitamina “D”, assegnate per gli eventi cardiovascolari. Nella più recente meta-analisi aggiornata con altri otto studi sugli integratori di calcio e rischio cardiovascolare nel WHI CaD Study D (Women's Health Initiative Calcium/Vitamin D Supplementation Study), in 16.718 donne (il 46%), che non assumevano autonomamente i supplementi di calcio al momento della randomizzazione, i rapporti di rischio per gli eventi cardiovascolari e il calcio e la vitamina “D” variavano da 1,13 a 1,22 (P = 0.05 per le forme cliniche d’infarto miocardico o d’ictus, P = 0.04 per la clinica d’infarto miocardico o per la rivascolarizzazione). Nelle donne, invece, che assumevano integratori di calcio in autogestione, il rischio cardiovascolare non si alterava con l'assegnazione di calcio e vitamina. Nella meta-analisi di tre studi controllati verso placebo, il calcio e la vitamina “D” aumentavano il rischio d’infarto miocardico (rischio relativo 1.21 (intervallo di confidenza 95% 1,01-1,44), p = 0,04), d’ictus (1,20 (1,00-1,43), p = 0,05) e del composito d’infarto miocardico o ictus (1,16 (1,02-1,32), p = 0,02). Nella meta-analisi degli studi controllati di calcio o di calcio e vitamina verso placebo, completi dei dati, erano disponibili 28.072 partecipanti provenienti da otto trial d’integratori di calcio e dai partecipanti al CaD WHI che non prendevano integratori di calcio autonomamente. In totale 1.384 persone erano andate incontro a un infarto del miocardio.
Pertanto, sembrerebbe dimostrato che il calcio, associato o meno alla vitamina “D”, aumenti il rischio d’infarto miocardico (rischio relativo 1,24 (1,07-1,45), p = 0,004) e del composito d’infarto miocardico o ictus (1,15 (1,03-1,27), p = 0,009). Tali dati hanno portato gli autori a considerare giustificata una rivalutazione del ruolo dei supplementi del calcio nella gestione dell'osteoporosi (BMJ 2011;342:doi:10.1136/bmj.d2040).
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