La dieta a basso indice glicemico può invertire la disfunzione diastolica del diabetico
La complicanza più grave del diabete mellito è la malattia coronarica (CAD) che si verifica spesso con una sottile, iniziale disfunzione miocardica solo in diastole prima del quadro patologico conclamato. Proprio in ragione dell’accumulo delle evidenze sulla presenza di tale condizione prevalentemente nei diabetici senza malattia ischemica o valvolare o ipertensiva è stata proposta la definizione nosografica di una specifica cardiomiopatia diabetica. Peraltro, più recentemente è stato anche dimostrato un aumento della sua prevalenza nella sindrome metabolica.
La precocità della disfunzione diastolica subclinica è stata riconosciuta solo recentemente e, rimuovendola dall’originario ruolo di condizione benigna, è stato apprezzato il suo valore predittivo per l'insufficienza cardiaca diastolica. Di fatto, oggi la disfunzione diastolica è considerata la caratteristica più importante della cardiomiopatia diabetica e l’insufficienza cardiaca è ormai riconosciuta la più comune causa di morte (66%) dopo il primo infarto miocardico. Pur tuttavia, non c'è ancora un consenso nei riguardi dei criteri diagnostici definitivi con l’ecocardiografia tradizionale e le tecniche doppler. Inoltre, mancano precise indicazioni della medicina basata sull'evidenza sulla terapia specifica sia per la disfunzione diastolica in generale sia per quella diabetica in particolare.
Ora, comunque, ci sono prove indiscutibili per affermare l'alta prevalenza della disfunzione miocardica diastolica nei soggetti di età superiore ai sessantacinque anni. Essa può essere stimata nella popolazione generale intorno al 16%, ma se vi è la sindrome metabolica sale al 35%, se il prediabete e il diabete conclamato di tipo 2 al 50%, se la malattia coronarica al 60%, ma nei casi di CAD con diabete al 70%. Da notare che una disfunzione miocardica diastolica con una frazione di eiezione ventricolare sinistra normale è clinicamente importante perché rappresenta circa il 50% di tutti i ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca acuta. Per il singolo paziente, comunque, la disfunzione diastolica e lo scompenso cardiaco diastolico significano una qualità di vita alterata, indotta dal deterioramento della capacità di esercizio fisico che limita le attività della vita quotidiana. In effetti, i pazienti con diabete e con sindrome metabolica presentano spesso una dispnea da sforzo e una ridotta tolleranza all'esercizio, dovute direttamente alla disfunzione diastolica miocardica. Peraltro, le anomalie del rilassamento miocardico, cioè relative alla disfunzione diastolica di grado uno, determinano un raddoppio del rischio della mortalità per tutte le cause e per le malattie cardiache. Tutte queste condizioni hanno portato all’aumento di attenzione e consapevolezza sull’insufficienza cardiaca diastolica con una normale frazione di eiezione.
La Società Europea di Cardiologia ha indicato tre condizioni obbligatorie per la diagnosi d’insufficienza cardiaca diastolica, che comprendono:
1) segni e sintomi clinici d’insufficienza cardiaca congestizia,
2) funzione ventricolare sinistra sistolica normale o solo lievemente anormale,
3) evidenza di disfunzione diastolica, come dimostrato dal rilasciamento ventricolare sinistro anomalo, dal riempimento diastolico, dalla distensibilità o dalla rigidità in aggiunta ai livelli elevati del BNP.
Molti possibili meccanismi che coinvolgono la regolazione della disponibilità dell’energia nei diabetici non complicati di tipo 2 sono stati già dimostrati, come le anomalie della segnalazione dell'insulina e l’aumento della produzione delle specie reattive dell'ossigeno. Da un canto, gli effetti indiretti possono implicare la sottoregolazione della perfusione per induzione della disfunzione endoteliale. Dall’altro canto, gli effetti diretti sui cardiomiociti risultano in un’alterata produzione di energia mitocondriale da rifornimento e utilizzo del substrato alterato con disaccoppiamento mitocondriale, che riduce l'efficienza cardiaca e altera la segnalazione dell'insulina. Quest'ultima svolge un ruolo chiave nella resistenza all'insulina, riducendo la biodisponibilità di ossido nitrico, alterando la disponibilità di calcio con danno e disfunzione mitocondriale che si conclude con l’anormale rimodellamento cardiaco e la disfunzione ventricolare. Vi è a tal proposito un numero crescente di rapporti che dimostrano la correlazione positiva tra l’iperglicemia diabetica con disfunzione miocardica per cui il buon controllo metabolico assume importanza nel ridurre il rischio dell’insufficienza cardiaca. In altri termini, il miglioramento della funzione diastolica correla con il grado del buon controllo della glicemia.
A parte la possibilità di rilevare le modifiche diagnostiche istologiche e molecolari nel miocardio diabetico vi è una crescente evidenza che la disfunzione miocardica diastolica e quella sistolica possono essere e dovrebbero essere regolarmente quantificate dal doppler tissutale. Rimangono, però, controverse le problematiche concernenti la diagnosi non invasiva della disfunzione ventricolare di tipo diastolico poiché non è stato ancora individuato un criterio universalmente riconosciuto che ne permetta la diagnosi in maniera sensibile e sufficientemente semplice da applicare alla pratica clinica. Oggi giorno si adottano generalmente i criteri ecocardiografici indicati dal documento di consenso del 2007 di un gruppo di esperti della Società Europea di Cardiologia (Paulus WJ e coll. Eur Heart J 2007; 28:2539-50) o quelli pubblicati più recentemente dalla Società Americana di Ecocardiografia (Nagueh SF e coll. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22:107).
In definitiva, l’ecocardiogramma allo stato attuale rappresenta il test di elezione per la diagnosi della disfunzione ventricolare sinistra diastolica asintomatica. Esso, però, è un esame costoso che richiede competenza ed esperienza professionale per cui non è prontamente disponibile in forma routinaria. Pertanto, le condizioni di costo-efficace ne sconsigliano l’uso nello screening di massa per la bassa prevalenza della disfunzione nella popolazione generale. Nei casi di fattori di rischio aggiuntivi definiti nella preselezione clinica, supportata dall’elettrocardiogramma e dal dosaggio dei peptidi natriuretici dei pazienti, può essere eseguito a conferma dei dati. In tal caso, il propeptide natriuretico cerebrale N-terminale (NTproBNP) sembra offrire maggiori prerogative di validità diagnostica.
I diabetici, quindi, in modo simile a chi è affetto da fattori di rischio cardiovascolare, dimostrano maggiore possibilità di una concomitante disfunzione diastolica ventricolare sinistra preclinica che suole associarsi a un aumento del rischio di scompenso, di fibrillazione atriale e di morte. Pur tuttavia, la disfunzione ventricolare sinistra diastolica asintomatica nella pratica clinica corrente è spesso sotto diagnosticata e sotto-trattata. Peraltro studi clinici hanno documentato l’efficacia dei betabloccanti e degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina nel rallentare la progressione verso lo scompenso cardiaco conclamato e nel ridurre la mortalità. Importante, a tal fine, risulta l’identificazione precoce della patologia nei pazienti senza evidenti sintomi come premessa di prevenzione della successiva progressione verso lo scompenso di circolo. Ne deriva da tutto ciò il monito imperativo di verificare nel diabete di prima diagnosi la presenza di uno o più fattori di rischio aggiuntivi, come l’obesità, l’ipertensione e le dislipidemie, che sogliono peggiorare la prognosi imponendo una strategia terapeutica globale, per la quale il compenso metabolico resta l’obiettivo centrale. Alla presenza di un’alta glicemia a digiuno è consigliabile l’uso tempestivo d’insulina. Oggi giorno gli analoghi dell'insulina ad azione ritardata permettono un controllo glicemico efficace e prolungato e di superare in parte il problema dell’ipoglicemia notturna. La glargine trova particolare indicazione nei casi di elevati dosaggi d’insulina basale in concomitanza dell’insulino-resistenza e dell’obesità. In effetti, la mono somministrazione giornaliera di glargine ha dimostrato maggiore efficacia del detemir, che richiede dosaggi maggiori bi quotidianamente. Se si verificano ampie variazioni glicemiche postprandiali con aumenti dell'HbA1c, è consigliabile introdurre l'insulina anche in fase di pranzo oppure un incretino-mimetico ad azione rapida, come il Glp-1Ra iniettabile o l’inibitore Dpp-4 per via orale. Tale raccomandazione assume valore soprattutto per evitare incrementi ponderali e/o per cercare di conservare la funzione beta-cellulare residua.
Helene von Bibra dellaTechnical University Munich – Germany e collaboratori, proprio sulla base che molti pazienti con insulino-resistenza, con diabete, o con entrambi hanno una disfunzione diastolica subclinica che peggiora la prognosi se diventa sintomatica, hanno studiato trentadue pazienti diabetici in sovrappeso o obesi con indice medio di massa corporea, trentaquattro, senza malattia cardiaca, in cui circa il 65% aveva anormale funzione diastolica come definito ecocardiograficamente dalla bassa velocità miocardica diastolica precoce (Prediabetes and the Metabolic Syndrome 2013 Congress; April 19, 2013; Vienna, Austria. Abstract 852).
I pazienti, impegnati in un programma di riabilitazione al fine di perdere peso, comprendente anche due ore il giorno di esercizio supervisionato aerobico, erano suddivisi in due gruppi di pari numero e sottoposti per tre settimane a due regimi dietetici di uguali calorie. Il primo seguiva una dieta a basso indice glicemico con il 25% di carboidrati, il 45% di grassi e il 30% di proteine. L'altro era sottoposto a una dieta a basso contenuto di grassi con il 55% di carboidrati, il 25% di grassi e il 20% di proteine. Il gruppo della dieta povera di grassi commutava in seguito per altre due settimane la dieta con quella a basso indice glicemico. Congiuntamente erano valutati tutti i giorni, prima e dopo una colazione da 400 kcal, la funzione cardiaca con ecocuore e i parametri metabolici. I pazienti del primo gruppo con dieta a basso tenore di carboidrati dopo tre settimane riducevano dell’86% l'uso dei tradizionali farmaci antidiabetici orali. Quelli della dieta povera di grassi li riducevano, invece, nello stesso periodo solo del 6%. Peraltro, si otteneva negli stessi un’altra riduzione del 57% alla fine della loro fase di dieta a basso indice glicemico di due settimane. Inoltre, dopo tre settimane nel gruppo della dieta a basso indice glicemico la pressione arteriosa sistolica media calava da 127 mmHg a 118 mmHg (p <0,002). Anche la pressione diastolica subiva una diminuzione (p <0,04).
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