Densità del calcio delle coronarie e rischio cardiovascolare
Le attuali indicazioni nella prevenzione primaria della malattia cardiovascolare (CVD) pongono l’accento sulla necessità di trattare gli individui in base al loro rischio cardiovascolare globale. Di conseguenza, le linee guida raccomandano strategie di approccio personalizzate per il paziente, che vanno distinti in soggetti ad alto, medio o basso rischio con il punteggio di Framingham (FRS) o altra analogo modello di previsione di CVD. Tuttavia, vi è un crescente riconoscimento dell’imprecisione di queste classificazioni, per cui il gruppo a rischio intermedio, in realtà, rappresenta un insieme d’individui anche ad alto rischio cui sarebbe indicata una terapia più aggressiva. Lo stesso gruppo, però, può contenere anche soggetti a basso rischio in cui la CVD può essere gestita con i soli e semplici cambiamenti dello stile di vita. Questo insieme di condizioni impone la necessità d’identificare i marcatori in grado di offrire la maggiore differenziazione dei pazienti a rischio, soprattutto all'interno del gruppo intermedio.
Studi osservazionali prospettici hanno recentemente condotto un'analisi comparativa dei fattori aggiuntivi di rischio, che potrebbero migliorare la previsione del rischio stesso. Sono stati, così, considerati la proteina C reattiva, l’omocisteina, i punteggi del rischio genetico, la FMD (brachial flow–mediated dilation), l’ABI (ankle-brachial index), la CIMT (intima–media thickness) e molti altri.
Il più convincente negli studi comparativi è apparso il punteggio CAC (coronary artery calcium) dell’arteria coronarica.
Il CAC, misurato mediante CT (computed tomography), ha dimostrato un forte valore predittivo per l’incidenza degli eventi di CVD (cardiovascular disease). Il punteggio CAC è lo standard Agatston con tutto ciò che è ponderato verso l'alto per una maggiore densità del calcio. Tuttavia, alcuni dati suggeriscono che la maggiore densità del calcio nella placca aterosclerotica possa avere un effetto protettivo per la CVD. Diversi studi, infatti, confrontando la malattia coronarica acuta con quella stabile CHD (coronary heart disease), hanno anche mostrato la stabilità della placca calcificata densa nella stessa CHD. Inoltre, un recente studio di CT ha dimostrato che la maggioranza delle persone con CAC aveva placche calcificate con rischio di CHD nettamente inferiore, rispetto ai pazienti con alcune o tutte le placche non calcificate. Peraltro, studi randomizzati di terapia con le statine hanno evidenziato la tendenza nei gruppi trattati di una maggiore progressione del CAC (coronary artery calcium), compatibile con la stabilizzazione della placca.
La metodologia standard per classificare la quantità della CAC dalle scansioni della CT è il metodo Agatston e il software che applica questo sistema semiautomatico di punteggio è ampiamente utilizzato. Il punteggio Agatston è il prodotto dell'area all'interno della sezione della CAC della placca e un fattore di densità specifica della stessa di 1, 2, 3, o 4, sommati per tutte le sezioni cardiache della CT. Il fattore di densità riflette le crescenti categorie di unità Hounsfield (HU). Il punteggio Agatston è ponderato, quindi, verso l'alto per la densità maggiore della CAC.
Nonostante il forte valore predittivo della CAC per la CVD, vi è stato solo uno scarso confronto rigoroso, sia per la sua specifica misura predittiva e sia per un punteggio della CAC sopra dosato che possa essere appropriato per una maggiore densità. Pur tuttavia, l’aggiunta dello studio della CAC torna, di certo, utile per il processo decisionale clinico, per la contrapposizione tra i pazienti a basso e alto rischio. Difatti, un punteggio normale della CAC tipo A, cioè zero, in un paziente potrebbe essere sufficientemente rassicurante per evitargli i trattamenti farmacologici. Questo risultato rivela chiaramente sviluppi postivi individuali, ma anche sociosanitari nelle valutazioni dell’analisi costo-efficacia.
Joseph Yeboah della Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina e collaboratori hanno voluto esaminare il miglioramento oggettivo della previsione degli incidenti CHD / malattia cardiovascolare (CVD) tra i marker del rischio tra i partecipanti a rischio intermedio (FRS > 5 % - < 20%) dello studio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis).
Hanno, quindi, arruolato 6.814 partecipanti del MESA dal luglio 2000 al settembre 2002 con follow-up fino al maggio 2011, provenienti da sei centri degli Stati Uniti, di cui 1.330 a rischio intermedio, senza diabete mellito e con dati completi su tutti i sei marcatori: CAC, FMD, ABI, CRP, CIMT, storia familiare di malattia cardiaca. Per stimare le hazard ratio (HR), gli Autori hanno utilizzato i modelli di rischio proporzionale di probabilità, ponderate di Cox.
L’incidente di CHD era definito dall’infarto miocardico, dall’angina seguita dalla rivascolarizzazione, dalla resuscitazione dall’arresto cardiaco, o dalla morte per malattia coronarica. L’incidente di CVD, inoltre, includeva l’ictus o la morte cardiovascolare.
Dopo un follow-up medio di 7,6 anni (IQR di 7,3-7,8), accadevano novantaquattro CHD e centoventitré eventi cardiovascolari. Nell’analisi multivariata il calcio dell’arteria coronarica, l’indice caviglia - braccio, la PCR ad alta sensibilità e la storia familiare risultavano indipendentemente associati con la malattia coronarica (HR di 2.60 [IC 95% di 1,94-3,50], HR di 0.79 [IC 95% di 0.66 - 0,95], HR di 1.28 [IC 95% di 1,00-1,64] e HR di 2.18 [IC 95% di 1,38-3,42] rispettivamente).
Nell’analisi multivariata lo spessore intima-media della carotide e la dilatazione flusso-mediata brachiale non erano, invece, associati con la malattia coronarica (HR di 1.17 [IC 95% di 0,95-1,45] e HR di 0.95 [IC 95% di 0,78-1,14]). Sebbene l’aggiunta autonoma dei marcatori agli FRS più la razza / etnia migliorasse l’AUC, il calcio coronarico offriva l'incremento più alto (0,623 vs 0,784), mentre la dilatazione flusso-mediata brachiale aveva la minima indicazione (0,623 vs 0,639). Per l’incidente di CHD, il netto miglioramento della riclassificazione per la coronaropatia era il calcio con 0,659, mentre la dilatazione flusso-mediata brachiale era 0024, l'indice caviglia - braccio 0036, lo spessore intima-media carotidea 0.102, la storia familiare 0.160 e la PCR ad alta sensibilità 0079. Risultati simili si ottenevano per l’incidente di CVD.
In conclusione, nei soggetti a rischio intermedio il calcio coronarico, l’indice caviglia-braccio, la PCR ad alta sensibilità e la storia familiare erano predittivi indipendenti d’incidente di CHD / CVD. Il calcio coronarico forniva, inoltre, la discriminazione maggiore e la migliore riclassificazione del rischio, rispetto agli altri marcatori (JAMA. 2012;308(8):788-795).
Per loro conto, Michael H. Criqui dell’University of California, San Diego, La Jolla e collaboratori, per verificare il ruolo della densità CAC nella previsione del rischio di CVD, hanno utilizzato i dati dello studio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), stabilendo, con l’uso del punteggio Agatston e i punteggi individuali, una formula che assegnasse a ogni partecipante un volume di densità CAC (JAMA. 2013 Nov 18. doi: 10.1001/jama.2013.282535). Di poi, gli Autori hanno valutato le associazioni indipendenti dei punteggi del volume e della densità con il rischio degli eventi cardiovascolari. Hanno, quindi, ipotizzato che a qualsiasi dato di carico di volume di CAC della placca la densità maggiore fosse inversamente proporzionale agli incidenti degli eventi cardiovascolari. Il MESA era condotto presso sei centri USA su 3.398 uomini e donne provenienti da quattro gruppi di razza / etnia: bianchi non ispanici, afro-americani, ispanici e cinesi. I partecipanti, seguiti fino all’ottobre 2010, di età compresa tra i quarantacinque e gli ottantaquattro anni, senza nessuna iniziale malattia cardiovascolare nota, avevano CAC maggiore di zero alla valutazione CT basale. Durante una media di follow – up di 7,6 anni si valutavano tutti gli episodi di CHD e di CVD. Si registravano, quindi, centosettantacinque eventi coronarici e altri novanta cardiovascolari per un totale di duecentosessantacinque. Sia con i punteggi del volume lnCAC sia della densità CAC nello stesso modello multivariato, il volume lnCAC mostrava un'associazione indipendente con l’incidente di CHD con un hazard ratio (HR) di 1.81 (IC 95% di 1,47-2,23) per l’aumento della deviazione standard (SD = 1.6) e per il rischio assoluto di 6,1 per 1.000 anni-persona. Per la CVD mostrava anche un’associazione indipendente con un HR di 1,68 (IC 95% = 1,42-1,98) per l'aumento della SD e del rischio assoluto di 7,9 per 1.000 anni-persona. Al contrario, il punteggio della densità CAC mostrava un'associazione inversa indipendente con lo HR di 0,73 (IC 95% = 0,58-0,91) per l’aumento della SD (SD = 0.7) della CHD, rischio assoluto diminuito di 5,5 per 1.000 anni-persona e un HR di 0,71 (IC 95% <0 0,60-0,85) per CVD per un aumento della SD, diminuzione del rischio assoluto di 8,2 per 1.000 anni-persona. Nel gruppo intermedio del rischio cardiovascolare l'area sotto la curva per la CVD aumentava da 0,53 (IC 95 = 48-, 59) a 0,59 (IC 95% = 0,54-, 64), P = .02.
In conclusione, secondo gli Autori il volume CAC si associava positivamente e indipendentemente con la malattia coronarica e il rischio cardiovascolare. A qualsiasi livello di volume della CAC, la densità CAC era inversamente e significativamente associata con la malattia coronarica e il rischio cardiovascolare. Pertanto, gli Autori suggerivano la misura della densità CAC nella valutazione attuale dei sistemi di punteggio.
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