AMEC - Associazione per la Terapia delle Malattie Metaboliche e Cardiovascolari

METODO ED ERRORE NELLA CLINICA: UNA INTRODUZIONE AL PROBLEMA

CLAUDIO DI VEROLI

“Certamente i fatti sono per sé, ma anche per il modo, onde la mente umana li comprende.... Quando di un fatto si possono dare due opposte spiegazioni egli è perfettamente arbitrario l’accettar per vera una di essesenza prima aver dimostrato la falsità dell’altra ” (da: “Scritti Medici” del 1902 di Augusto Murri)

RIASSUNTO – La “Medicina Sperimentale” cerca di ottimizzare la conoscenza scientifica rimuovendo o rimodellando gli errori che vengono individuati nelle teorie precedenti, mentre la “Medicina Clinica” mira a preservare la salute umana ponendo in atto teorie conosciute. In tal modo, sono possibili errori clinici. L'anamnesi e l'esame fisico "catturano i fatti" utili per la diagnosi, che in sostanza costituisce una via mentale che segue una logica ipotetico-deduttiva. La diagnosi, inoltre, richiede un equilibrio probabilistico tra quello che è considerato corretto e quello che è ritenuto sbagliato. Dalla diagnosi discendono la prognosi e l’operatività terapeutica, anch’esse foriere di sbagli. La questione degli errori clinici è rilevante, tanto che è sorto il “Clinical Risk Management” un sistema operativo per la verifica, prevenzione e miglioramento culturale degli errori nella clinica e nei sistemi dell’ospedalità.

SUMMARY - "Experimental Medicine" seeks to optimize scientific knowledge by removing or remodeling the errors that are identified in previous theories, while "Clinical Medicine" aims to preserve human health by putting into practice known theories. In this way, clinical errors are possible. History and physical examination "capture the facts" useful for diagnosis, which in essence constitutes a mental path that follows a hypothetical- deductive logic. Diagnosis also requires a probabilistic balance between what is considered correct and what is considered wrong. From the diagnosis, prognosis and therapeutic activity are descended, which is also a source of mistakes. The issue of clinical mistakes is relevant, so much so that “Clinical Risk Management” has emerged as an operating system for diagnosing, preventing and improving cultural errors in hospital and hospitality systems.

Per la corrispondenza:

Prof. Dott. Claudio Di Veroli e-mail: c.diveroli@tin. it

L’ERRORE NELLA SCIENZA E NELLA CLINICA – Lo scienziato si occupa di scienze normative o teoretiche o nomotetiche, le quali hanno come obiettivo l’individuazione di scoperte/direttive a carattere generale, utilizzando il metodo sperimentale che è il principale procedimento stabile della scienza⁽¹⁾. Si ritiene che questo processo avvenga proponendo conoscenze o meglio delle ipotesi coraggiose ed interpretative di un aspetto della realtà, che ovviamente dovranno sempre essere controllate con rigore sperimentale⁽²⁾. Tale “novità” persisterà sino a quando ulteriori ricerche attente e sistemiche identificheranno uno o più errori che verranno corretti, in tutto o in parte, chiarendo ancor meglio il fatto scientifico e così via⁽³⁾, aggiungendo quindi una “maggiore luce nella caverna della conoscenza”.

Il clinico, invece, cerca nel singolo paziente le condizioni che gli permettono di utilizzare alcune leggi generali per chiarire gli eventi che incontra (scienza storica o idiografica): da fatti storici (anamnesi), da dati obiettivi e dal decorso del malato con una successiva convalida tecnica, il clinico giunge al momento della sintesi diagnostica e successivamente a quelle prognostica e terapeutica. Il clinico si riferisce sempre a teorie già conosciute e da “storico” spiega o chiarisce cause ed obiettività con razionali già posseduti, potendo però giungere anche a sintesi non esatte. Si tratta di esercizi da risolvere perché decide, come già detto, sulla base di teorie o regole note. A questo proposito, ci sembra utile riportare i pensieri, sia dell’epistemologo Karl R. Popper (1902-1994), il quale ci fa presente che “evitare gli errori nella scienza è un ideale meschino”⁽⁴⁾, sia del filosofo della scienza Massimo Baldini (1947-2008) il quale ci ricorda che “eludere gli sbagli nella clinica è un idealenobile”⁽⁵⁾. Baldini inoltre propone una distinzione di significato tra l’errore e lo sbaglio (o erroreclinico): mentre il primo dovrebbe essere proprio dello scienziato, il secondo sarebbe specifico di chi risolve esercizi come avviene nella pratica medica, ovvero nell’attività clinica⁽⁶⁾.

L’errore clinico stranamente è sempre stato attribuito ad alcune caratteristiche quali ad esempio ignoranza, disattenzione o inesattezza, come se la medicina-clinica non fosse un’attivitàumana soggetta a sbagli e legata al sapere relativo del tempo. L’uomo infatti, per motivi evidenti, ha fortemente radicata la possibilità di sbagliare, come ad esempio può succedere, non solo per la mancanza di esperienza, ma anche per lo scarso interesse, per l’attività frettolosa oppure per l’utilizzo di attrezzature difettose.

La medicina, pertanto, come può essere facilmente dedotto, possiede un suo procedimento. Infatti, si caratterizza, sia per il metodo di studio, che è di tipo sperimentale (metodologia della scienza) perché risolve problemi ricercando ed identificando errori (errori della medicina), sia per lefinalità di ri-conoscere quello verso cui tende, cioè salvaguardando la salute dell’uomo e/o migliorando la qualità della vita (metodologia clinica). L’atto del ri-conoscere fa applicare al clinico, come già sottolineato, un esercizio perché mette in pratica le sue conoscenze e quindi potenzialmente può effettuare sbagli in qualunque momento del procedere clinico (errori dei medici)⁽⁷⁾.

Secondo alcuni calcoli è stato documentato che circa il 12% degli errori medici avvengono durante i ricoveri, rendendosi i clinici responsabili di problemi verso i pazienti, e che quasi la metà potrebbero essere evitati. Tra gli errori più frequenti si ricordano quelli legati alla conoscenza,all’applicazione e all’operatività⁽⁷⁾. La conoscenza non è mai definitiva ed è sempre limitata: su queste basi infatti non si ha colpa se esprime i limiti del sapere. Vi è colpevolezza invece se deriva da inerzia formativa. Il secondo, ovvero l’errore applicativo, deriva da conoscenze cliniche non ancora certe: anche in questo caso vi è responsabilità se c’è trascuratezza nell’apprendimento. L’errore operativo ha una caratura etica, in quanto spesso deriva da distrazione o incompetenza. Un frequente errore clinico connesso con l’osservazione, sottolineato anche da Popper(3), deriva dall’accostamento tra la definizione o l’evento con la sua spiegazione, ovvero, per ricordare il filosofo Francesco Bacone (1561- 1626), si tratta di sbagli o illusioni proposti da un procedimento non del tutto scientifico (idola mentis!).

Un’altra categoria di errori da tener presente sono quelli latenti e quelli attivi(8). I primi evidenziano carenze di un sistema, che hanno reso possibile un errore attivo. In particolare, gli errori latenti spesso sono di tipo organizzativo e possono essere rappresentati, come suggerisce lo psicologo James Reason (1938), con fette del “formaggio svizzero Emmenthal”, ove ogni fetta può essere equiparata ad una difesa del sistema, mentre i buchi possono essere paragonati alla potenzialità di sbagli, incidenti o specifiche criticità. Quando i fori sono allineati costituiscono il concretizzarsi di un errore clinico che può essere ben visualizzato con un vettore o meglio con una traiettoria della realizzazione di un incidente, quando passa attraverso tutti i buchi delle fette di formaggio⁽⁹⁾. Tale vettore ci fa riconoscere alcune lacune di un sistema, sintetizzabili con attività inadeguate o con certe condizioni alterate spesso non riconoscibili, ma che conducono ad una risultante che è l’errore attivo.Questo, quando è presente, è riconoscibile perché il più delle volte è assimilabile ad un’azione errata verso un malato o verso un qualcosa che ha indotto un incidente che spesso è la risultante di una o più alterazioni nel sistema, come ad esempio il già ricordato mancato funzionamento di una strumentazione. Tra gli errori vanno pure considerate alcune situazioni più o meno palesi, definite indicatrici o sentinella o facilitanti, che esprimono anch’esse una patologia del sistema e richiedono particolari indagini per risolverle⁽⁸⁾, per porre in atto alcune difese nel sistema e negli operatori. La finalità ovviamente è quella di diffondere una buona attività e modelli da seguire!

IL MOMENTO DELL’ANAMNESI, DELL’ESAME OBIETTIVO E DELLA DIAGNOSI - L’anamnesi e l’esame obiettivo sono equiparati ai fatti del mondo sensibile e costituiscono le principali ed importanti premesse “storiche” su cui impostare la diagnosi. Il clinico epistemologo Augusto Murri (1841-1932), aproposito dell’anamnesi, ci ricorda: “che una sola notizia la quale fosse vera e che voi giudicate falsa, può farvi precipitare nell’errore, una che fosse falsa e voi reputate vera farebbe lo stesso perché taloraun solo fenomeno il quale pare insignificante, muta profondamente l’aspetto delle cose...”⁽¹⁰⁾.

È intuitivo che gli esami anamnestico ed obiettivo, sia nei segni che nei sintomi, sono incompleti in quanto non è pensabile riuscire a ri-conoscere ogni cosa, anche perché si tratta di prestazioni complesse ed elaborate. Vi è pertanto una seria possibilità di compiere sbagli specie di osservazione. Per ridurre, non annullare, l’errore clinico sarebbe opportuno scrivere molti dati o meglio tutto ciò che può avere un valore informativo intorno ad un sistema, un organo, un tessuto, ecc.

Si discute se la diagnosi, atto mentale o cognitivo, venga intuita in maniera non-logica dal medico in virtù, sia della sua preparazione e mentalità, sia sulla base delle conoscenze anamnestiche ed obiettive, sempre non complete. Questo processo intuitivo è simile a quanto avviene nell’artista.

Successivamente, con il momento deduttivo (dimostrativo e non ampliativo), l’ipotesidiagnostica (vera o falsa che sia) prende forma sulla base di rilievi preliminari filtrati da alcuni fattori come conoscenza e competenza, a cui si aggiunge una valutazione secondo i migliori risultati dellaricerca dell’Evidence-Based Medicine (EBM)⁽¹¹⁾. Questa ipotesi diagnostica dovrà essere verificata da dati sperimentali (attraverso metodi di laboratorio e strumentali) per essere sostenuta o confutata. Sei rilievi non validano l’ipotesi questa sarà o respinta o diminuita in probabilità; se invece l’ipotesi saràin accordo con le tecniche di conferma potrà essere considerata momentaneamente vera e sempre pronta ad essere sostituita nel tempo con nuove ipotesi, qualora intervengano nuovi elementi utili diagnostici. Si tratta quindi di un vero non oggettivo, anche perché segue le teorie del momento storico. Il filosofo Ludovico Geymonat (1908-1991) ci ricorda a questo proposito che la diagnosi in medicina è “filia temporis”, perché fa riferimento ad enunciati scientifici di un sistema di conoscenze di un certo tempo momentaneamente risolti⁽¹²⁾. Quindi, le conoscenze diagnostiche sono valide in un dato periodo storico.

Questo metodo pertanto inizia con una osservazione da cui nasce una deduzione. Non tutti gli Autori sono però concordi che questo procedimento sia quello più idoneo, e propongono altri percorsi logici come alcuni tipi di induzione specialmente quella di tipo probabilistica, che non include tutte le possibili informazioni⁽¹³⁾. Da sottolineare, che il percorso mentale dello scienziato (scienza nomotetica) e del clinico è simile. Quest’ultimo infatti parte da una ipotesi fatta nel singolo (scienza idiografica) per giungere, con possibilità di sbagliare, ad una deduzione da verificare avvalendosi in prevalenza del laboratorio chimico-clinico e della tecnologia strumentale.

Proseguendo con il metodo ipotetico-deduttivo, in alcuni casi è sufficiente la sola anamnesi, come nell’emicrania; in altri casi è l’esame obiettivo a far individuare il problema, come nelle perdite di coscienza o davanti ad una ferita. Nella maggioranza dei casi invece è opportuno essere a conoscenza di più dati, in quanto spesso la diagnosi oscilla tra più ipotesi possibili. Da tutto ciò discende l’incertezza della conoscenza clinica che ci conduce a considerare con il filosofo Patrick Suppes (1921-2014) la nozione probabilistica della realtà. Gran parte della clinica moderna, infatti, si avvale del metodo probabilistico e statistico, con valutazioni percentuali. Tale metodo caratterizza il rischio di ammalare, ma anche quello di non ammalare, seguendo maggiormente le leggi della natura che non sono di tipo deterministico, ma probabilistico⁽¹³⁾. Murri a questo proposito ci ricorda che: “la statistica non fa altro che dare in cifre la risposta della natura”⁽¹⁰⁾. Il medico, secondo tale ottica, potrebbe non aver valutato in maniera esaustiva le regole probabilistiche del metodo clinico⁽¹⁴⁾. Il momento della diagnosi diventa così un interrogativo per scelte da prendere e traducibile in una probabilità vera o falsa di una malattia. Tale mancanza di certezza diagnostica viene interpretata da un dato percentuale, che utilizza la tecnologia per validare o meno la diagnosi (il laboratorio, lasemeiotica strumentale, l’istologia, ecc.). In tal modo viene incrementato o ridotto il livello dellacertezza diagnostica, senza arrivare però mai ad una convinzione certa e sicura. Lo sbaglio è legato, quindi, all’intero percorso diagnostico e non ne sarà mai svincolato⁽¹⁵⁾.

E’ sempre opportuno ricordare che nel momento della diagnosi, mentre si applicano teorie, siri-conosce. Murri ci ha insegnato che ri-conosciamo ovviamente quello che già sappiamo, eseguendo un esercizio più o meno complesso, perché rispondiamo, con possibilità di sbagliare, a domande ove la risposta è stata già trovata(16). Successivamente, utilizzando la nosografia, spieghiamo e valutiamo oppure rigettiamo l’ipotesi alla luce di leggi biologiche note. Il fine ultimo comunque è quello di avere informazioni sulla malattia per “tentare” di rettificarla con il trattamento.

Durante il procedimento clinico un’adeguata profilassi dell’errore clinico è costituita dallacritica che rappresenta un metodo formalmente dimesso, ma efficace e genuino, per cercare di evitare gli sbagli. Sempre Murri ci ricorda che il principio epistemologico del metodo, al fine di evitare o limitare l’errore, consiste nel dubbio (chi meno diffida, più erra), quindi deve essere coltivata la fallibilità e non lo scetticismo: “Perché io devo credere a questo?.....Tutto ciò che si afferma e che par vero può essere falso ..... Si godano pure i metafisici i loro veri eterni, su cui ancora non si sono messid’accordo. Noi professiamo i nostri errori d’oggi, a noi basta sapere che questi contengono un po’ piùdi vero degli errori di ieri. La conquista dì un vero nuovo non è che la distruzione di un errorevecchio”⁽¹⁶⁾.

L’errore clinico (sbaglio) quindi è legato all’attività “storica” del medico che ri-conosce uno stato di alterazione per poi passare al momento terapeutico-operativo. Il medico che sbaglia quasi sempre non ha applicato o non ha saputo applicare in modo adeguato le regole e le nozioni a lui sicuramente già note o che avrebbe dovuto conoscere oppure non ha applicato in modo logico le regole del metodo clinico. I principali errori deduttivi del ragionamento clinico, ci ricorda il clinico epistemologo Giovanni Federspil (1938-2010), vengono chiamati fallacie (argomentazioni deduttive non valide o falli), ovvero quando dalle ipotesi diagnostiche si deducono alcune conseguenze da controllare. Tra queste se ne possono rammentare alcune⁽¹⁵⁾:

1. Fallacie di ambiguità: quando un termine è vago o ha altri significati, come diatesi, reattivo, resistenza dell’organismo⁽¹⁷⁾.

2. Fallacie di consistenza o di rilevanza: quando le conclusioni vengono dedotte da premesse di scarsa importanza, come avere dubbi su chi ha formulato un’asserzione e non sui contenuti, oppure cercare un consenso facendo appello all’autorevolezza di una persona o ad un gruppo.

3. Fallacie di induzione: quando si applicano generalizzazioni non necessarie.

4. Fallacie di causa: quando un evento deriva da un altro perché viene prima, quando si consideral’effetto come causa e viceversa oppure quando due eventi hanno una comune origine e spesso siconsiderano l’una causa dell’altra.

Non vengono presi in considerazione gli sbagli dell’esame autoptico, perché è difficile riferire ildecesso ad una causa e le statistiche sugli errori clinici in questa sede sono inferiori al 55-60%⁽¹⁵⁾.

IL MOMENTO PROGNOSTICO – La prognosi valuta l’andamento e l’esito di una malattia e viene espressa quasi sempre in modo probabilistico, in genere è in linea con il momento diagnostico. Quando si è verificato un errore della diagnosi è possibile che la prognosi contenga anchequell’errore. Tuttavia, sbagliare nel momento della prognosi determina anch’esso alcuni problemi, ma non così importanti come potrebbe succedere durante il percorso diagnostico. Alcune volte però il momento prognostico non si trova in accordo con quello della diagnosi pur utilizzando una probabilità idonea: è il caso di eventi non previsti, come ad esempio le possibili complicanze. Questo è un motivoper l’utilizzo del metodo probabilistico che mette in condizione di prevedere in percentuale esiti anche non previsti.

IL MOMENTO TERAPEUTICO - Gli sbagli diagnostici sono cognitivi, mentre quelli terapeutici sono di tipo pratico o operativo (scienza non storica, ma tecnologica). Questi possono essere conseguenti ad un errore della diagnosi, ma da un punto di vista del metodo sono altra cosa, in quanto si fondano essenzialmente su normative, su linee guida e sul rapporto con il paziente. In questa fase alcuni facili sbagli sono quelli che si effettuano, ad esempio, nel compilare una ricetta, nel raccogliere una non precisa anamnesi farmacologica prima e/o durante la visita. Inoltre, deve essere sempre quantificata la sospensione di farmaci non necessari o ritenuti dannosi o che inducono fastidio. In virtù di un moderno rapporto con il paziente, per limitare gli sbagli volontari e non volontari, è sempre opportuno ricercare con lui una sintonia (sin-tonia) ovvero concordare (cum cor-cordis), con caratura“affettiva”, le possibili controindicazioni, la previsione di effetti collaterali e la corretta somministrazione farmacologica⁽¹⁸⁾.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE – Prima di concludere ci sembra interessante ricordare alcuni sbagli che Federspil ci propone più volte e che riprende successivamente nella sua “Logica clinica”. In sintesi, desideriamo elencarli^(14,15):

1. Sbagli di osservazione e/o di registrazione dei fenomeni: durante l’esame clinico, gli esami di laboratorio, le indagini strumentali, ecc.

2. Sbagli del procedimento diagnostico: conoscenze non esatte, alterazioni logiche (come le inferenze induttive, le argomentazioni per analogia, le valutazioni probabilistiche, la deduzione), ecc.

3. Sbagli dell’operatività terapeutica: scelta errata di farmaci, eccesso o difetto terapeutico, rapporto non corretto tra costi/benefici, ecc.

Da quanto esposto in modo sintetico ne discende l’esigenza di una operatività che contrasti gli errori delle strutture sanitarie e del procedere clinico, avendo sempre presente che la sanità è un sistema molto articolato e complesso. A questo proposito si ricordano, come esempio, le interazioni nell’équipe e tra le équipe, la non facile materia e le difficoltà nei rapporti con i pazienti. E’ sorto cosìda alcuni anni il concetto di “Risk Management”⁽¹⁹⁾, ove viene attentamente ed attivamente valutata la possibilità di sbagliare in clinica. Di conseguenza sarebbe opportuno tentare con razionalità, per quanto possibile, di prevenire e gestire l’errore clinico attraverso l’analisi, la valutazione e la modulazione del rischio. Sono state pertanto poste in pratica attività e sistemi dinamici per cercare di prevenire gli sbagli e migliorare le analisi decisionali. In altre parole, è sorto il “Clinical Risk Management” (persona o ufficio competente) quale operatività strategica per anticipare e verificare gli errori nella clinica e quelli decisionali. Il rischio viene inteso come “la probabilità di un evento moltiplicato per le conseguenze che ne possono derivare”⁽¹⁹⁾. Il fine ultimo ovviamente consiste nel creare una vera e propria cultura della sicurezza per il miglioramento della salute del singolo o di una popolazione con sempre nuovi modi di gestire e governare⁽²⁰⁾. E’ opportuno pertanto effettuare periodiche comunicazioni verso gli operatori sanitari, ma anche verso gli utenti/cittadini.

A proposito di cultura, sarebbe opportuno suscitare nei medici e negli studenti di medicina, sin dai primi anni del corso di laurea, alcuni interessi non strettamente medici. Questi possono essere diretti, sia verso la persona con i suoi vissuti, sia verso gli studi di Storia della Medicina con i complessi aspetti dell’itinerario storico tra filosofi, scienziati e medici, sia verso la Medicina Narrativa.Quest’ultima ci permette di “catturare” ed imparare comportamenti ed emozioni da romanzi, poesie, musica, arte o altre forme espressive⁽²¹⁾, al fine di essere in grado di ri-conoscere nel paziente i suoi vissuti e le sue emozioni per evitare per quanto possibile gli errori nella clinica. Tutto ci consentirebbe inoltre di migliorare il rapporto medico-paziente, che sta alla base per riuscire a dedurre o ricavare una buona “storicità diagnostica” (funzione artistica del medico e/o della medicina).

In conclusione, quanto brevemente ricordato potrebbe ridurre le possibilità dell’errore clinico, che dovrebbe/deve tendere verso lo zero, attraverso una maggiore responsabilità, preparazione, chiarezza, etica, partecipazione e qualità del lavoro.

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• E’ stata consultata di Reale G. e Antiseri D. “La storia della filosofia” Milano: Bompiani. 2008.