AMEC - Associazione per la Terapia delle Malattie Metaboliche e Cardiovascolari

L’ESAME DELLE URINE “A FRESCO”: COSTA POCO E CI FORNISCE PREZIOSE INFORMAZIONI

Claudio Di Veroli

Specialista in Nefrologia, Malattie del Fegato e del Ricambio, Malattie dell’Apparato Digerente.
Docente di Nefrologia - Università di Roma “Sapienza”.
Centro dell’Ipertensione Arteriosa e delle Malattie Metaboliche e Renali.

L’esame delle urine costituisce un'indagine preziosa per la verifica o l’esclusione di molte forme morbose ed è insostituibile in nefrologia. L'esame viene classicamente distinto in tre parti: esame fisico, esame chimico ed esame microscopico del sedimento urinario. L’esame fisico e quello chimico possono essere effettuati dallo stesso medico, ma anche da un tecnico.  Il solo sedimento urinario deve essere esaminato da un medico.

Generalmente l'urina in esame è quella del primo mattino che è la più concentrata. Essa andrebbe messa in un recipiente sterile o comunque che in precedenza non conteneva zucchero (succo di frutta, aranciata ecc.) per evitare false positività. Se l’urina non può essere esaminata entro mezz'ora, va posta in frigorifero alla temperatura di 4°C. Dopo la raccolta, sul contenitore va scritto il nome ed il cognome del paziente con il giorno dell'esame, il reparto di provenienza ed il numero della cartella clinica. Se si tratta di un soggetto con una malattia diffusiva (come l'epatite virale), questa deve essere scritta in modo chiaro in  modo da "proteggere" chi esaminerà l'urina. L'esame dell'urina appena emessa si chiama "a fresco" appunto per sottolineare l'importanza di valutarla nel più breve tempo possibile al fine di evitare false positività legate al tempo (modificazioni di stato, inquinamento ecc.).

ESAME FISICO - Permette di osservare colore, aspetto, odore, quantità e peso specifico. Il colore, espresso dalla concentrazione, dal pH e da componenti disciolti tra cui i pigmenti urocromo ed uroeritrina, normalmente è tra il giallo-citrino ed il giallo-arancio (giallo-paglierino).  Può essere meno concentrato (chiaro/incolore), se ad esempio il soggetto beve molto, è affetto da un’insufficienza renale cronica (diuresi osmotica) o si trova in uno stato di poliuria, oppure più intenso, se il soggetto beve poco o suda molto o si trova in una condizione di oliguria. La presenza di glicosuria viene ipotizzata quando ad un alto peso specifico corrispondono urine chiare; l'urina può avere un colore cosidetto a "lavatura di carne" per la presenza di ematina acida derivata dall’emoglobina in seguito alla lisi delle emazie (glomerulonefrite) oppure il colore è francamente rosso quando l'ematuria è macroscopica. Vi è anche da ricordare che il colore delle urine si modifica in seguito all’assunzione di alimenti o di farmaci oppure ad alcune condizioni in cui l’organismo si trova: le urine possono risultare ad esempio rosse (ipertermia, barbabietole, farmaci ecc.), blu (blu  di  metilene ecc.), nere (emoglobina ecc.) o verdastre (infezione da Pseudomonas).

L'aspetto di norma è limpido e chiaro, ma può diventare torbido dopo qualche ora per la precipitazione di cristalli (urati in pH acido o fosfati in pH alcalino); risulta patologico quando si presenta torbido per ematuria, leucocituria (piuria). Un'abbondante proteinuria può produrre urine con schiuma.

L'odore, normalmente aromatico, viene definito "sui generis" o "proprio". Quando le urine sono infette risulta pungente e/o ammoniacale; l'odore può modificarsi in seguito ad assunzione di alimenti (asparagi ecc.) o farmaci (valeriana ecc.) o stati patologici (diabete mellito, tumori ecc.).

La quantità o volume esprime le urine prodotte nelle 24 ore (il volume non viene considerato su di un campione di urine emesse), al fine  di apprezzare disturbi della diuresi (poliuria o oligoanuria). Alcune analisi (clearance dela creatinina, proteinuria, elettroliti urinari ecc.) si effettuano su urine raccolte nelle 24 ore. Normalmente il volume dovrebbe essere di circa 1500-2000 ml/24h (Tab. 1).

Il peso specifico o densità è in relazione alle sostanze disciolte (soluti), riflette pertanto lo stato di concentrazione urinaria e correla in modo lineare e positivo con l’osmolalità. Viene misurato mediante appositi strumenti (densimetri) o con strisce reattive (dipstick) in modo meno preciso e discutibile. Il peso specifico (rapporto tra peso di un corpo e quello di un volume uguale di acqua distillata) dell'urina è normalmente compreso tra 1015-1017 e 1025-1030 (i bambini hanno valori lievemente più bassi). Esso aumenta se il rene conserva la capacità di concentrare le urine, come ad esempio nelle oligurie dovute ad ipertermia e a deplezione di liquidi organici (vomito, diarrea). Il peso specifico aumenta nelle poliurie da costituenti abnormi, come negli eccessi di glicosuria o di proteinuria. Il peso  specifico diminuisce, fino a livelli inferiori a quelli plasmatici (1010 e meno), nelle poliurie dovute a diabete insipido o quando il rene non è più capace di concentrare le urine come nell'insufficienza renale cronica grave (1009-1011).

ESAME CHIMICO  - L'esame chimico delle urine attualmente viene agevolmente effettuato, come già riferito, con pratici dipstick o cartine reattive.  Si tratta di strisce di plastica con uno o più piccoli quadrati indicatori di contenuti patologici, ovvero reagenti enzimatici che attraverso variazioni colorimetriche rilevano in un minuto la presenza di sostanze abnormi. Questi indicatori assumono un colore con intensità diversa secondo il tipo e la quantità di costituente presente nell'urina. Tali rilevatori reagiscono con i soluti urinari, quando questi sono presenti in quantità elevata o patologica. Le determinazioni dei dipstick sono: la reazione acido-base (pH) e la rilevazione dell'eventuale presenza di proteinuria, glicosuria, chetonuria, emoglobinuria, bilirubinuria ed urobilinuria.

La reazione acido-base consiste nel determinare il pH. In alcuni laboratori il pH viene ancora valutato con uno strumento chiamato piaccometro. Nell'urina appena emessa (cioè “a fresco”) oscilla tra 4,5 ed 8, normalmente tende verso l'acidità (pH £ 5,5); nelle urine delle 24 ore il pH è intorno a 6,0. La reazione risente del vitto, del tipo di movimento fisico, dell'assunzione di farmaci ecc. Un'urina alcalina (pH alto) può essere spia di infezione (cistiti, cistopieliti, pielonefriti ecc.), per l’azione di batteri ureasi-produttori, di terapie diuretiche oppure di un esame effettuato dopo un pasto vegetariano, mentre un’alimentazione carnea si accompagna ad urine acide. Un esame effettuato dopo alcune ore (quindi non “a fresco”) può vedere modificato il pH rendendolo alcalino per la presenza di batteri.

La proteinuria, se presente, viene evidenziata dalle strisce reattive che orientativamente ne forniscono anche la quantità. Quest'ultima valutazione deve essere però stimata da un laboratorio su campioni delle 24 ore, perché soltanto in tal modo è possibile stabilirne l’esatta quantità (i test  per evidenziare la proteinuria sono basati sulla torbidità legata alla precipitazione delle proteine quando all’urina si aggiungono alcune sostanze, come l’acdo solfo-salicilico). Le proteine di norma sono assenti nell'urina, o meglio vi è una fuoriuscita fisiologica di circa 50-100 mg/24 ore non dosabile con i comuni stick. Si tratta di proteine con basso peso molecolare (<20.000 dalton) che sfuggono al filtro glomerulare o al riassorbimento dei tubuli oppure derivano dalla branca ascendente dell’ansa di Henle e dalla porzione prossimale del tubulo distale come quella di Tamm-Horsfall (nota anche come uromodulina).

Si parla di proteinuria quando l'esame chimico ne evidenzia più di 200-250 mg/24 ore. In realtà, possono riscontrarsi occasionalmente tracce di proteine (<500 mg/24 ore) in alcune situazioni fisiologiche, come una prolungata stazione eretta oppure dopo sforzo. Tali condizioni chiamate proteinurie transitorie o funzionali in genere regrediscono con il finire della causa e sembrano attribuibili ad una fugace compromissione vasomotoria dei glomeruli (slatentizzazione momentanea di forme morbose ancora non espresse?). La proteinuria può accompagnare le nefropatie ed è specifica delle glomerulopatie, come le glomerulonefriti.  Per un maggiore approfondimento è possibile studiare, mediante l’esame elettroforetico, la sede di origine delle proteine urinarie, se filtrate a livello glomerulare, tubulare o in entrambe le sedi oppure se iperprodotte (Bence-Jones).

In tempi relativamente recenti sono state messe a punto metodiche per evidenziare la microalbuminuria su urine raccolte nelle 24 ore (valori  normali 2-12 mg/min nell'uomo e 1,5-20 mg/min nella donna) o in 9 ore (dalle ore 23 alle ore 08,00, con valori di riferimento di 1,8-10,20 mg/min).

Si tratta di piccole perdite di albumina con proteinuria normale. Tale perdita è in relazione a modeste e precoci lesioni glomerulari (ipertensione arteriosa, diabete mellito ecc.) e non è riscontrabile con le metodiche comuni. L’indagine è importante perché la microalbuminuria è una precoce indicatrice, ancora reversibile con terapie opportune, di nefropatia, specie diabetica, ma anche di una disfunzione endoteliale più generalizzata che favorisce il danno cardiovascolare. I metodi per la ricerca della microalbuminuria sono molteplici e tutti in evoluzione. Si tratta comunque di metodi qualitativi e semiquantitativi che peraltro risentono di molte variabili (concentrazione, pH ecc.). Per ovviare tali sbagli è stato proposto il rapporto albuminuria/creatininuria ove se il rapporto è superiore a 3,5 mg/mg si può diagnosticare una microalbuminuria.

La glicosuria rappresenta il passaggio di glucosio dal tubulo prossimale all’urina. Essa è tipica nel diabete mellito con alti valori di glucosio nel plasma (iperglicemia), cioè superiori alla possibilità da parte dei tubuli prossimali di recuperare la quantità filtrata (generalmente quando nel plasma vengono superati i 180 mg/dL). Nel diabete renale o glicosuria renale i tubuli non riassorbono il glucosio filtrato normalmente dai glomeruli, vi è quindi una glicosuria con valori glicemici normali o lievemente ridotti.  La presenza persistente di glucosio nelle urine può favorire le infezioni delle vie urinarie. La glicosuria deve essere valutata su urine delle 24 ore. Sarebbe meglio nei pazienti diabetici suddividere la diuresi giornaliera in tre calici (ogni otto ore) per meglio rilevare le eventuali perdite post-prandiali dello zucchero. Una falsa positività può essere una conseguenza dell'infusione di una fleboclisi di glucosio oppure dell'assunzione di alcuni farmaci (ASA, acido ascorbico ecc.). L’utilità delle strisce reattive è limitata allo screening.

La chetonuria consiste nella presenza di corpi chetonici (acido aceto-acetico, acido beta-idrossibutirrico ed acetone) nelle urine. Derivano da un eccessivo consumo dei lipidi dell'organismo (lipolisi) in seguito ad un alterato metabolismo glicidico oppure ad un digiuno più o meno prolungato. I corpi chetonici, in assenza di glicosuria, possono essere presenti durante gli stati febbrili, specie nei bambini, favoriti dal digiuno che la stessa ipertermia favorisce.

L’emoglobinuria è emoglobina presente nelle urine ma libera dalle emazie. Questa sostanza può essere rilevata con le strisce reattive e non deve essere confusa con le emazie e con la mioglobinuria, anch’essa riscontrabile con lo stesso stick. I globuli rossi sono evidenziabili soltanto con l'esame microscopico del sedimento. Infatti, la lisi delle emazie può rendere evidente un’ematuria, ma non l’emoglobinuria pura (emolisi) e la mioglobinuria (rabdomiolisi) che invece possono essere differenziate con la centrifugazione. In presenza di emoglobinuria il sovranatante è rosa, mentre in presenza di mioglobinuria il sovranatante è chiaro. 

La bilirubinuria, evidenziata dalle strisce reattive, indica la presenza urinaria di bilirubina coniugata (idrosolubile) che esprime in modo poco sensibile uno stato di danno epatocellulare o di ittero ostruttivo. Un  colore delle urine giallo-bruno con una schiuma gialla dovrebbe far pensare alla presenza di bilirubina coniugata (urine color marsala).

L’urobilinuria è rilevabile con stick nei soggetti con emolisi, ma è poco diagnostica.

Non bisogna infine tralasciare il test orientativo per la presenza o meno di batteriuria. Con questa metodica è possibile diagnosticare nelle urine esaminate "a fresco" con uno stick un’infezione delle vie urinarie, che ovviamente dovrà essere confermata con l’urinocoltura.

ESAME  MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO - E' buona  norma, per evitare la presenza di emazie non patologiche, far fare alle donne l'esame delle urine e del sedimento 4-5 giorni dopo la fine della mestruazione e possibilmente 24-48 ore prima del flusso mestruale.

La metodica più semplice e routinaria è l’esame microscopico del sedimento “a fresco” e si ottiene dopo aver centrifugato le urine appena emesse. Si effettua su un campione di urine di circa 10 ml preferibilmente del mattino, che normalmente sono più acide e più concentrate; successivamente la provetta dell'urina si pone a centrifugazione per 5 minuti a 2000 giri/minuto oppure per 10 minuti a 1000 giri/minuto. Si getta l'urina non sedimentata (sopranatante) e della parte rimanente, cioè del centrifugato, ne viene presa una piccola quota che viene posta su di un vetrino pulito e subito coperto da un altro vetrino più piccolo che ha la funzione di coprire la goccia. La lettura si effettua in un ambiente poco luminoso con un comune microscopio ottico; si osserva il sedimento dapprima con obiettivo a piccolo ingrandimento (x 100), successivamente ad un ingrandimento maggiore (x 400).

Normalmente l'esame  microscopico presenta alcune cellule sfaldate dall'epitelio delle basse vie urinarie o di quelle vaginali, con un insieme di cristalli genericamente chiamati detriti o elementi amorfi. Questi possono essere urati con aspetto di prismi rossi rettangolari o ovoidali (rilevabili in urina acida) oppure ossalati a busta da lettera (riscontrabili in urina neutra) oppure fosfati (presenti in urina alcalina) con aspetto a cuneo se di calcio o a coperchio di bara se amorfi o a manubrio se di carbonato di calcio. In situazioni normali, specie nel sesso femminile, è possibile mettere in evidenza qualche leucocita e/o globulo rosso di provenienza utero-vaginale.
In alcune condizioni patologiche si riscontrano cilindruria, microematura e leucocituria.

I cilindri sono formazioni di vario aspetto (allungati, diritti, ricurvi ecc.) costituitesi nei nefroni a livello dei tubuli distali e/o nei dotti collettori per precipitazione ed aggregazione, sembra di globuline o meglio della glicoproteina di Tamm-Horsfall, che può inglobare le cellule presenti. I cilindri rappresentano l'immagine a stampo dei tubuli renali e ne sono un po' la loro storia. A seconda della situazine patologica, sono costituiti in vario modo come da sole proteine (cilindri ialini) oppure di volta in volta da ammassi glico-proteici con leucociti (cilindri leucocitari), con globuli rossi parenchimali (cilindri eritrocitari), con cellule  epiteliali (cilindri epiteliali o cellulari), da detriti cellulari (cilindri granulosi) oppure talora si può avere una composizione mista (cilindri Ialino-granulosi ecc.).

Nell'insufficienza renale cronica si possono riscontrare cilindri un po' più larghi che rappresentano lo stampo dei tubuli collettori.

I globuli rossi o emazie vengono considerati normali se nel sesso  femminile non sono più di 2-3 per campo di osservazione (microscopio a piccolo ingrandimento); negli uomini 1-2 emazie dovrebbero già insospettire per la presenza di un processo patologico. Oltre tale limite si parla di ematuria microscopica, che è un indice di patologia delle vie urinarie (calcolosi renale, problemi a livello di prostata ecc.) oppure del rene (glomerulonefrite  acuta o cronica ecc.). Le emazie possono essere riscontrate durante terapie con anticoagulanti, dopo una biopsia renale e subito dopo un cateterismo vescicale. La tipologia riscontrata aiuta ad ipotizzare la sede dell’ematuria. Infatti, se i globuli rossi sono dismorfici dovrebbe essere di origine glomerulare, se si riscontrano rotondi non sono di origine glomerulare. Davanti ad un’ematuria occorre stabilire con esami ripetuti se è continua o intermittente; orientativamente la sede di fuoriuscita dei globuli rossi (vascolare, glomerulare, tubulare, uroepiteliale) può essere determinata con la prova frazionata in tre bicchieri.

I globuli bianchi o leucociti sono rappresentati quasi esclusivamente dai neutrofili. Una rara presenza di eosinofilinuria può indirizzare o aiutare la diagnosi. Una leucocituria, in condizioni normali, si riscontra nel sesso femminile (per infiammazioni vulvo-vaginali). Quando i leucociti sono evidenziati in numero eccessivo, anche a tappeto (piuria), devono indirizzare verso un processo infiammatorio acuto (infezione batterica ecc.) delle vie urinarie. Forme morbose croniche di tipo infettivo si accompagnano ad abbondante leucocituria e dovrebbero orientare verso un più diagnostico esame colturale delle urine.

Nel sedimento si possono notare dei batteri che ne indicano una tarda preparazione e lettura: questi moltiplicandosi hanno avuto il tempo di inquinare il campione. Questo è uno dei motivi perché l’esame delle urine deve sempre essere eseguito“a fresco”.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

1. Andreucci M., Andreucci V.: L’esame delle urine. In “Parametri di laboratorio di interesse nefrologico”. Accademia Nazionale di Medicina 2000: 290-294.
2. Assadi F.K., Fornell L.: Estimation of urine specific gravity in neonates with a reagent strip. J Pediatr 1986; 108: 995-996.
3. Brenner B.: “Il Rene” edito da Verduci Editore nel 2002 in italiano sulla 6° ed. di “The kidney” di Saunders Company – Philadelphia.
4. Dessai S.P.: Guida alla Medicina di Laboratorio. Edito da Momento Medico nel 2006 sulla 3° ed. di “Clinician’s Guide to Laboratory Medicine” di Lexi-Comp Inc and S. Dessai del 2004.
5. Di Veroli C.: Nefrologia. Ed McGraw-Hill 1994.