GLI EFFETTI COMPULSIVO-COMPORTAMENTALI NELLA CURA DEL PARKINSON
La malattia di Parkinson, secondo le nostre attuali conoscenze, è considerata una fusione di disturbi della circolazione, di compromissione dell’attività intellettuale e di comorbidità psichiatriche. La principale sfida terapeutica degli ultimi anni è rivolta in modo particolare al miglioramento della qualità della vita e del livello funzionale dei malati e recentemente si è soffermata sulla disamina degli effetti collaterali comportamentali ossessivo-compulsivi connessi ai farmaci, rilevati sino dal 1990, come l’ossessione per le pulizie, per il riordinare ed il problema del gioco d'azzardo, segnalati come potenziali effetti collaterali dei farmaci agonisti della dopamina, Uno dei primi report di collegamento tra Parkinson ed il gioco d'azzardo è stato prodotto da un gruppo di neurologi spagnoli, che, nel 2000, comunicarono che 12 pazienti, dopo aver iniziato la terapia sostitutiva della dopamina, avevano iniziato il gioco d'azzardo o avevano dimostrato un suo marcato aumento. Da allora, sono state pubblicati numerosi casi simili. Il gioco d'azzardo patologico, classificato nel DSM-IV come un disturbo compulsivo, è definito come incapacità a resistere al gioco d'azzardo, nonostante gli impulsi negativi dei familiari. In indagini di grandi gruppi di pazienti, trattati per il morbo di Parkinson, la prevalenza di problemi di gioco d'azzardo è, ovunque, da due a quattro volte quella osservata nella popolazione generale e arriva al 9 per cento dei pazienti in un solo campione. Da notare, come accennato, che anche altri impulsivi problemi di controllo come l’ipersessualità, lo shopping compulsivo, il mangiare senza limiti possono emergere nel corso del trattamento. Alcuni pazienti possono essere colti da attività ripetitiva, senza alcuno scopo o da scrittura rituale, da forme di canticchiare, di scarabocchiare, trascurando la necessità di dormire o di alimentarsi. Gli esperti hanno cominciato a riconoscere i pazienti maggiormente a rischio per lo sviluppo di problemi impulsivi ed il gioco d'azzardo appare più frequente nei pazienti più giovani, spesso con esordio precoce della malattia. Molti offrono a considerare anche una storia personale o familiare di abuso d’alcol. Le caratteristiche essenziali del gioco d'azzardo patologico sono attualmente definite come:
(1) la continuativa o periodica perdita di controllo,
(2) una progressione nella frequenza e negli importi scommessi, nella preoccupazione per il gioco d'azzardo stesso e per ottenere il denaro con cui giocare,
3) una continuazione della partecipazione, nonostante le avverse conseguenze.
La sua incidenza nella popolazione generale varia dallo 0,3 all’1,6%. L’aumento della partecipazione ad esso comporta preoccupazioni sulla salute mentale, sul benessere sociale, sui risultati finanziari, coinvolgendo i singoli individui, le famiglie e la comunità. Studi più recenti hanno indicato, come riferito, che l’uso della dopamina comporta la sua funzione patologica, per cui sarebbe doveroso, in occasione di trattamento con tale farmaco, avvertire il paziente ed i familiari sulle possibili conseguenze di anomalie comportamentali.
Ramin Zand dell’International Institute of Health Studies, Ottawa, Ont., Canada, ha condotto una completa revisione sugli studi in tale campo (Eur Neurol 2008;59:183–186).
Dall’esame dei primi otto studi Ramin Zand ha potuto concludere che il pramipexolo, prescritto in due terzi dei casi, è l’unico farmaco altamente selettivo per il recettore della dopamina D3, mentre la pergolide ed il ropinirolo sono relativamente selettivi ma con potenza inferiore. Questi fattori possono suggerire una correlazione tra i recettori D3 ed il comportamento verso il gioco d'azzardo. Negli ultimi tre studi, invece, non si è riscontrata alcuna associazione tra farmaci e GP portando a considerare che sarebbero opportuni ulteriori studi epidemiologici sull’argomento. In attesa di chiarimenti maggiori, la maggior parte dei ricercatori raccomandano, comunque, riduzioni di dose dei farmaci od il passaggio ad altri in condizioni di verifica dei disturbi compulsivi riportati. . Ma questo approccio può aggravare altri sintomi del Parkinson, in modo molto svantaggioso per i pazienti, per cui si richiede un attento monitoraggio ed il controllo specifico dello specialista.
H M M Smeding e coll. del Department of Neurology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Olanda hanno descritto un paziente, con malattia di Parkinson avanzata e con anamnesi negativa per tale impulso comportamentale, che aveva sviluppato un gioco d'azzardo patologico entro un mese dopo il successo di stimolazione dello STN (nucleo bilaterale subtalamico), (Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2007;78:517-519). I test neuropsicologici dimostravano, invero, lieve declino cognitivo un anno dopo l'intervento chirurgico. Il gioco d'azzardo patologico è svanito dopo l'interruzione della pergolide ed il cambiamento della stimolazione ventrale con quella dosale dello STN. Alla luce di tale risultato gli AA. concludono che il gioco d'azzardo patologico non sembra essere associato con il processo decisionale, ma sembra essere correlato ad una combinazione di stimoli bilaterali dello STN e del trattamento con agonisti della dopamina.
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