REVISIONE DELLE LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LO SCREENING DEL DIABETE
I dati IDF del 20° Congresso mondiale a Montreal hanno riportato l’aumento massiccio dei diabetici nel mondo, passati dai 30 milioni del 1985 ai quasi 300 milioni di oggi, con incremento, in meno di 20 anni, sino ai 350 milioni se non si adotteranno per tempo adeguate contromisure.
Peraltro, metà di essi ha un’età compresa tra i 20 e i 60 anni e la maggior parte deriva dai paesi a reddito medio - basso, tanto è vero che sette dei dieci paesi col più alto numero di malati appartengono a questa categoria.
Se non si pone un argine a tale fenomeno, nel 2030 i diabetici arriveranno a circa 435 milioni. In definitiva, il diabete appare oggi come: minaccia globale, colpendo circa il 7% della popolazione mondiale, è responsabile di circa quattro milioni di decessi l’anno, rappresenta la causa principale di malattie gravi come la cecità, l’insufficienza renale, l’infarto miocardico, l’ictus, le arteriopatie periferiche con le consequenziali amputazioni.
Si calcola che ogni dieci secondi una persona muore per cause legate al diabete e si prevede che l’indice di mortalità crescerà del 25% entro la fine del prossimo decennio. Secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), questa malattia potrebbe, per la prima volta in 200 anni, ridurre globalmente le aspettative di vita dell’uomo.
I dati epidemiologici evidenziano un aumento anche del diabete di tipo 1.
In Europa si prevede per i periodi:
1994 – 2000 un aumento dei casi pari al 18.3%
1994 - 2010 un aumento dei casi pari al 36%.
Non trascurabile, inoltre, è il suo gravoso costo sanitario e dispendio di risorse dedicate alle cure mediche, prevedendo per il 2010 un suo assorbimento di circa l’11,6% del totale della spesa sanitaria mondiale. Per molti versi questa malattia svilisce gli sforzi di prosperità di sviluppo economico delle nazioni, tenuto anche conto che quasi l’80% della spesa sanitaria per essa avviene nei paesi più ricchi e che i popoli dei paesi in via di sviluppo hanno scarsa possibilità di soddisfare le loro esigenze sanitarie. Si può concludere, quindi a buona ragione, che il diabete ha assunto il carattere di una vera e propria epidemia per la rapidità con cui si va diffondendo tra la popolazione, potendo affermare che in Italia ogni anno circa tre milioni di persone la sviluppano.
Secondo gli ultimi dati, difatti, il diabete colpisce il 5-6% degli italiani, mentre solo dieci anni fa interessava solo quattro italiani su 100.
L'impatto devastante sull’individuo, sulle famiglie, sui paesi e sulle economie non si arresta e i governi, le istituzioni e le associazioni scientifiche devono cooperare con la comunità mondiale per passare all'azione comune e sconfiggere la minaccia diabete nei tempi più brevi con ogni mezzo a loro disposizione.
Parita Patel e Macerollo A. dell’Ohio State University, Columbus, OH, USA hanno ribadito in una recente recensione l'impostazione pratica delle linee guida per la diagnosi e lo screening del diabete, mossi dalla considerazione della validità sulla diagnosi tempestiva e corretto trattamento (Am Fam Physician. 2010; 81:863-870). Difatti, molte delle complicanze del diabete, come la nefropatia, retinopatia, neuropatia, malattie cardiovascolari, ictus e morte, possono essere ritardate o impedite con un trattamento adeguato della pressione arteriosa elevata, dei lipidi e del glucosio nel sangue. Di fatto, l’ADA (American Diabetes Association) ha aggiornato nel 2010 il sistema di classificazione eziologico e i criteri diagnostici per il diabete, introdotti nel 1997, definendolo di tipo 1, di tipo 2, autoimmune latente, dell'età adulta dei giovani e da cause varie (Diabetes Care. December 29, 2009; January 2010 Supplement). Il primo, associato all’obesità e all’insulino-resistenza, rappresenta circa il 90% al 95% di tutti i casi, il secondo, tipicamente associato alla carenza autoimmune mediata d’insulina, ha una prevalenza dal 5% al 10% circa. I criteri di diagnosi includono le misurazioni di emoglobina A1c (HbA1c), i livelli di glucosio nel sangue a digiuno o casuale o i risultati del test orale di tolleranza al glucosio. L'ADA definisce il diabete quando in due occasioni separate i livelli di glicemia sono almeno 126 mg/dL dopo un digiuno di otto ore. Altri criteri sono quelli del livello di glicemia di almeno 200 mg/dL in presenza di poliuria, polidipsia, perdita di peso, stanchezza o altri sintomi caratteristici del diabete. I test glicemici casuali possono essere utilizzati per lo screening e la diagnosi ma la loro sensibilità raggiunge solo il 39% - 55%. Test diagnostico di prima linea è il carico orale di tolleranza al glucosio, in cui il paziente, a digiuno da otto ore, riceve 75 g di glucosio. Si fa diagnosi di diabete se la glicemia supera 199 mg/dL e di alterata glicemia a digiuno se compresa da 140 a 199 mg/dl dopo due ore dal carico. L’ADA ha anche definito l’alterata glicemia a digiuno in caso di glicemia tra 100 e 125 mg/dL. L’HbA1c, che non richiede il digiuno, è utile sia per la diagnosi sia per lo screening del diabete, diagnosticato con livelli di almeno 6,5% in due occasioni separate.
Pur tuttavia, la bassa sensibilità e l'interferenza con differenze di razza, la presenza di anemia e l’uso di farmaci diversi comportano tutti limitazioni alla sua comprensione. Per il diabete gestazionale è importante notare che il test di screening con glucosio di 50 g (Glucola; Diagnostica Ames, Elkhart, Indiana) è il più comunemente eseguito. Comunque, il test orale di tolleranza al glucosio con 75 o 100-g si rende necessario per la conferma del risultato positivo di un test di screening. La cheto acidosi diabetica è, in genere, più frequente nel diabete di tipo 1, ma, a volte, si presenta anche nel tipo 2 e, soprattutto, nei pazienti obesi e di colore. Questa condizione è diagnosticata con una glicemia superiore ai 250 mg/dL, un pH arterioso di 7.3 o inferiore e una chetonemia moderata. È importante ricordare che la maggior parte delle linee guida attuali raccomanda lo screening del diabete nei pazienti con ipertensione o iperlipidemia. La misurazione dei livelli di peptide “C” può facilitare il tipo di classificazione del diabete o la decisione di cura insulinica. La determinazione degli autoanticorpi contro le cellule insulari, l’insulina, il GADA (glutamic acid decarboxylase), la tirosina fosfatasi (IA-2α e IA-2β) e gli altri marcatori di distruzione immuno-mediata delle cellule-β può anche tornare di utilità. Pur tuttavia, la disponibilità dei test anticorpali è limitata dai costi e dal problema del loro valore predittivo.
In definitiva, le raccomandazioni chiave per la pratica clinica e il livello di rating delle evidenze di accompagnamento sono:
- Lo screening del diabete dovrebbe essere eseguito nei pazienti con pressione arteriosa sostenuta superiore a 135/80 mmHg (livello di evidenza A).
- Lo screening del diabete dovrebbe essere eseguito nei pazienti con ipertensione o iperlipidemia (livello di evidenza, B).
- I calcolatori di rischio possono essere utilizzati per identificare i pazienti che non hanno bisogno di ulteriori controlli per il diabete (livello di evidenza, C).
- La diagnosi di diabete può essere fatta quando il valore dell’HbA1c è maggiore di 6,5% in due occasioni separate (livello di evidenza, C).
- Per i pazienti ad aumentato rischio di diabete, la consulenza è raccomandata in materia di strategie efficaci, tra cui la perdita di peso e l’esercizio fisico, per ridurre il rischio (livello di evidenza C).
Il giudizio clinico, sulla base del fenotipo del paziente, la sua storia, la presentazione e le analisi specifiche di laboratorio, è il modo migliore di gestione della malattia con la spiegazione razionale del presupposto per lo screening, come, peraltro, per qualsiasi altra condizione. Il trattamento precoce migliora i risultati microvascolari.
In un editoriale Jeff Unger della Catalina Research Institute di Chino, in California, ha descritto il LADA (diabete autoimmune latente negli adulti), come forma lentamente progressiva in età avanzata al momento della diagnosi, con autoanticorpi anti pancreas e la mancanza di un obbligo assoluto d’insulina al momento della diagnosi stessa. Nel LADA la funzione delle cellule beta è più preservata rispetto al diabete di tipo 1 classico, ma vi è anche una tendenza a una sua perdita rapida e progressiva che richiede intervento intensivo con insulina. I medici di famiglia, in particolare, dovrebbero essere consapevoli del fatto che circa il 10 per cento del diabete tipo 2 ha la LADA. In definitiva si può concludere che, sulla base dell’eziologia, il diabete mellito è classificato in tipo 1, tipo 2, autoimmune latente, dell'età adulta dei giovani e per cause varie. La diagnosi si basa sulla misurazione del livello dell’A1C, la glicemia a digiuno o casuale o il test di tolleranza al glucosio orale. Anche se ci sono orientamenti contrastanti, molti concordano sul fatto che i pazienti con ipertensione o iperlipidemia devono essere sottoposti a screening per il diabete. I calcolatori di rischio del diabete hanno un alto valore predittivo negativo e aiutano a definire i pazienti che non rischiano di avere la malattia. I test che possono agevolare a stabilirne il tipo o la continua necessità d’insulina sono quelli riflettenti la funzione delle cellule-β, come i livelli del peptide C e dei marcatori di distruzione immuno-mediata delle cellule-β, come gli autoanticorpi contro le cellule insulari, l'insulina, l'acido glutammico decarbossilasi, la tirosina fosfatasi (IA-2a e IA-2beta). L'esame degli anticorpi, però, è limitato dalla sua disponibilità, dai suoi costi e dal loro valore predittivo.
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