LA COMPLESSITÀ DELLA MIA SINDROME METABOLICA
Giuseppe Di Lascio
Sommario
La sindrome metabolica e il continuum cardiovascolare
La definizione della sindrome metabolica
La sindrome metabolica e le tendenze della salute globale
La sindrome metabolica nella transizione demografica
La sindrome metabolica nella transizione epidemiologica
Epidemiologia dell’obesità
Epidemiologia del diabete mellito
Prevalenza in Europa e in Italia dell’ipercolesterolemia
I numeri dell’ipertensione a livello planetario
La cascata dei fattori e degli eventi nella sindrome metabolica
Il medico di famiglia nella veduta d’insieme della sindrome metabolica
L’ambiente obeso genico
Definizione di complessità
Possibile algoritmo semplificato della sindrome metabolica
La teoria del “thrifty gene”, il gene parsimonioso di James Neel
L’ipotesi di Barker
La prevenzione precoce nel profilo d’azione della sindrome metabolica
La Sindrome Metabolica (SM) è divenuta ormai una delle entità nosografiche di maggiore rilevanza in tutto il mondo, sia per la sua prevalenza sia per il suo ’impatto socio-sanitario. Studi recenti hanno dimostrato che i pazienti presentano, rispetto alla popolazione generale, un rischio aumentato di 2-3 volte maggiore di sviluppare aterosclerosi accelerata con gravi complicanze cardiovascolari, come infarto miocardico ed ictus, e un rischio aumentato di 5 volte maggiore di sviluppare diabete mellito di tipo 2.
Determinata dalla combinazione di fattori genetici ed ambientali, è definita da un fenotipo biologico in cui si realizza un mosaico di fattori di rischio metabolici e non, in cui l’insulino-resistenza assume un ruolo di vera preminenza.
In particolare, la sindrome si caratterizza per la contemporaneità clinica di anomalie o patologie come l’obesità addominale, la iperdislipidemia, l’ipertensione, l’iperglicemia con intolleranza al glucosio.Questa sua multidimensionalità spiega l’impossibilità di un singolo programma di dieta o di un unico approccio terapeutico farmacologico per ottenere la sua prevenzione e guarigione. Numerose sono state le proposte dei criteri diagnostici per la sua identificazione, alcune delle quali di scarsa applicabilità clinica.
Sino ad ora quelli più seguiti sono stati quelli proposti dall’Adult Treatment Panel (ATP III) del National Cholesterol Education Program (NCEP) e solo recentemente il 9 ottobre 2009 vi è stato un consensus di più organizzazioni scientifiche (IDF, NHLBI, AHA) che hanno proposto una linea unitaria. In questa dichiarazione sono stati illustrati i criteri specifici per la diagnosi della sindrome con una linea condivisa, superando le differenze precedenti.
Da notare al proposito che l'ADA, l’American Diabetes Association, per questioni scientifiche irrisolte con altre associazioni, tra cui l'AHA, si è dissociata da questa dichiarazione. In particolare, l'ADA, così come l'Associazione europea per lo studio del Diabete (EASD), ha contestato il modo con cui la sindrome metabolica è caratterizzata come fattore di rischio per le malattie cardiache o il diabete, sostenendo che non vi è alcuna necessità della sua diagnosi, in quanto l'accento deve essere posto sul trattamento aggressivo dei fattori di rischio individuali. Nel 2005, in effetti, l'ADA e l’EASD si erano già dichiarate congiuntamente critiche sulla valutazione della sindrome metabolica, come sindrome autonoma, e sulla sua utilità clinica. Comunque, per la definizione della sindrome, secondo l’ultimo citato consensus, occorre che siano presenti nel paziente almeno tre delle cinque condizioni di seguito elencate in tabella.
La prevalenza della S.M., che tende ad aumentare con l’età sino a raggiungere l’acme tra i 50 e i 60 anni,risulta lievemente superiore nell’uomo rispetto alla donna, almeno nelle culture occidentali ove sarebbe presente in un individuo su tre, comportando un rischio a 10 anni di malattie cardiovascolari nei soggetti di sesso maschile tra il 10 e il 20%. Da notare che alcuni gruppi etnici, ispanici e sud asiatici, sembrano essere maggiormente suscettibili, mentre la popolazione nera ne è colpita in tono minore rispetto alla bianca. Studi recenti epidemiologici degli ultimi anni rivelano, peraltro, un preoccupante aumento del suo sviluppo in età pediatrica e negli adolescenti, in rapporto parallelo alla dilagante epidemia dell’obesità.
Di certo, e soprattutto nelle aree del mondo ad espressione economica più avanzata, si sta registrando un progressivo aumento in forma del tutto epidemica della sua frequenza, in ordine al processo di globalizzazione ed aumento delle malattie croniche.
Tale condizione è, in particolare, legata al processo di transizione demografica e al processo di transizione epidemiologica in atto da tempo in tutti i paesi del mondo.
Tale dato, difatti, sta comportando progressivo aumento della popolazione anziana e aumento delle malattie croniche.
Il grasso viscerale e la resistenza insulinica (IR) appaiono assumere un ruolo centrale nella sindrome per la determinazione delle alterazioni bioumorali, non solo di ordine glico-metabolico.
E la sindrome metabolica deve tener conto della drammatica e preoccupante progressione della malattie croniche in tutto il mondo, a cui stiamo assistendo, che fanno prevedere un sempre suo maggiore impatto nella collettività del terzo millennio in ragione del dilagante e pressante abuso di diete improprie e di stili di vita scorretti con incremento della sedentarietà. L’eccesso di peso corporeo, sia con valori di sovrappeso sia di l’obesità, e il diabete acquistano parallelamente sempre più peso nelle statistiche di tutte le nazioni con proiezioni sempre più preoccupanti. Per queste due patologie si è coniata a proposito il termine di diabesità per caratterizzarle nella loro contemporanea proporzione di prevalenza e di sostanziale similitudine sul piano eziopatogenetico e delle risultanze gravi sul piano della salute.
Però, strettamente collegate appaiono, anche, le alterazioni fisiopatologiche del ricambio lipidico con aumento da una parte della trigliceridemia e delle lipoproteine a bassa densità piccole e dense, altamente aterogeniche, e dall’altra con riduzione delle HDL seriche.
L’ipertensione arteriosa, infine, sembra chiudere il circolo, condizionata anch’essa dalla insulinoresistenza, attraverso meccanismi di aumento
del riassorbimento del sodio, dell’attivazione del sistema nervoso autonomo simpatico e di quello dell’asse renina-angiotensina-aldosterone.
Si aggiungono a tutto ciò la disfunzione endoteliale, una maggiore azione pro coagulativa con incremento dell’aggregazione piastrinica, l’aumento dello stress ossidativo e pro-infiammatorio, la presenza di microalbuminuria (U-AER > 20 mcg/min o albumina/creatinina > 30 mg/g).
Da quanto riferito, ne deriva una complessità sostanziale e specifica che rende necessaria da parte del medico di famiglia una integrazione del trattamento e della consultazione dei vari fornitori di assistenza, graduando le scelte di priorità ottimale da caso a caso, secondo le risorse disponibili, per l’ottimizzazione dei risultati, soprattutto nel gruppo dei pazienti più vulnerabili. È venuto, difatti, il tempo di abbandonare la malattia come focus principale delle medicina e di valutare la complessa interazione dei fattori biologici e non biologici e le variabilità individuali e comportamentali, soprattutto espresse come stili di vita, secondo priorità che rendono la medicina tradizionale, centrata sulla diagnosi e il trattamento delle singole malattie, superata e inefficace. Nel caso, poi, della sindrome metabolica lo studio dell’ambiente obesogenico assume pregnante importanza per intervenire in più settori in via complementare e sostanziale.
Così che, la gestione della sindrome metabolica dovrebbe essere finalizzata al raggiungimento degli obiettivi prioritari per il singolo paziente e all’identificazione e al trattamento di tutti i fattori insieme modificabili, biologici e non, piuttosto che solamente alla diagnosi e alla prevenzione o trattamento delle singole malattie che la compongono.
Da tutto quanto riportato, possiamo, di certo, considerare la sindrome metabolica un forma nosografica caratterizzata da alta complessità, anche riferendoci alla definizione data in tal senso dai rilievi della letteratura scientifica.
È importante, quindi, seguire un ordine di approccio metodologico di studio clinico diagnostico per risolvere compiutamente tutta la complessità della sindrome ed intervenire con il trattamento più tempestivo e appropriato.
Peraltro, nella complessità della sindrome metabolica e, soprattutto per la efficace azione di prevenzione, tornano di importante sostegno la teoria del “thrifty gene”, proposta nel 1962 dal genetista James Neel, dell’Università del Michigan, e l’ipotesidi Barkerdel 1988. Secondo la prima, essendo il patrimonio genetico dell'uomo moderno lo stesso di quello dei nostri antenati delle caverne, un calo di peso viene interpretato dall'organismo come una insufficiente assunzione di cibo, per cui si attiva una serie di risposte biologiche di compensazione al fine di recuperare le scorte perdute. Peraltro, questo rimane ancora oggi il meccanismo comportamentale per superare le avversità, selezionato dall’evoluzione attraverso milioni di anni, legato, di fatto, a un gene economo/risparmiatore, thrifty della dizione anglosassone. Nell’uomo, quindi, questo gene sarebbe responsabile del continuo accumulo di energia nei depositi di grasso, in previsione della ricomparsa di carestie. Purtroppo, con il cambiamento dei tempi moderni, caratterizzato, almeno nei paesi sviluppati, dalla presenza di cibo abbondante e molto ricco di calorie, il gene thrifty, ignaro e continuando la sua economia metabolica, continua a funzionare e a trasformare in grasso tutto quello che può. La vita odierna occidentale, che si abbandona alle comodità offerte dalla tecnologia, aggiunge il resto per determinare l’epidemia delle malattie croniche e soprattutto dell’obesità e del diabete.
L’ipotesi di Barker, invece, si fonda sul presupposto che molte malattie croniche dell’età adulta possano essere programmate già in utero e nei primi anni di vita. Essa, rappresenta, di fatto, un’affascinante teoria per la ricerca biologica ed epidemiologica.
L’ipotesi multifattoriale, cioè la coesistenza di fattori genetici ed ambientali nei vari stadi dello sviluppo, è, peraltro, il modello causale più plausibile per molte malattie dell’età evolutiva e di quella adulta. L’ipotesi di Barker propone la correlazione tra il basso peso alla nascita ed il rischio di malattie croniche nella vita da adulti. Essa è stata ampiamente dibattuta senza giungere, a tutt’oggi, a risultati univoci. Pur tuttavia, sono seguiti studi, anche recenti, che hanno dimostrato che il basso peso alla nascita era associato ad una elevata pressione sanguigna, alla obesità, al diabete, alla sindrome metabolica ed alle malattie cardiovascolari nella vita da adulto.
Tutto quanto riportato porta a concludere che la sindrome metabolica è una condizione patologica caratterizzata da particolare complessità che va riconosciuta e studiata con metodologia accurata ed appropriata per una prevenzione molto precoce, addirittura già nella vita intrauterina vita a livello della gestante, ed una cura tempestiva di tutti i suoi aspetti patologici, soprattutto secondo una valutazione globale del rischio cardiovascolare.
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